Osteoradionekrosis (ORN) adalah sebuah kondisi tulang nonvital pada sebuah tempat terjadinya cedera akibat radiasi. ORN bisa terjadi secara spontan, tetapi paling sering disebabkan oleh cedera jaringan. Tidak mampunya jaringan melakukan reparasi adalah akibat dari cedera radiasi yang terjadi sebelumnya. Bahkan trauma kecil seperti cedera yang terkait dengan gigi, ulser, atau pencabutan gigi bisa mengganggu kemampuan reparasi tulang yang cedera akibat radiasi. Secara umum ada 3 kelas penyakit ini yang diketahui (kelas I, II, dan III). ORN Kelas I merupakan kenampakan yang paling umum. Tulang alveolar yang terpapar diamati. Kelas II mencakup ORN yang tidak merespon terhadap terapi oksigen hiperbarik (HBO) dan memerlukan sekuestrektomi/saucerisasi. Kelas III ditunjukkan oleh keterlibatan fraktur seluruh lapisan dan/atau fraktur patologik. Dengan demikian, pasien bisa menunjukkan ORN kelas I atau kelas III pada kenampakan awal.
Frekuensi
ORN cukup jarang terjadi pada pasien yang terpapar terhadap terapi radiasi yang kurang dari 60 gray (Gy). Pasien dengan ORN yang terpapar terhadap radiasi kurang dari 60 Gy dan lebih dari 50 Gy telah dilaporkan, tetapi kasus-kasus seperti ini sangat jarang. Kejadian ORN secara keseluruhan telah berkurang selama 3 dekade terakhir. Secara umum, penelitian-penelitian sebelum 1970an menunjukkan kejadian ORN mulai dari 5,4 – 11,8%. Akan tetapi, penelitian-penelitian terbaru menemukan kejadian yang mendekati 3,0%. Frekuensi sebenarnya dari ORN tidak mungkin ditentukan karena belum ada mekanisme yang dibuat untuk melaporkan penyakit ini. Kejadiannya meningkat pada pasien yang mendapatkan terapi kombinasi antara kemoterapi dan radiasi. Kelompok Onkologi Terapi Radiasi (RTOG) meminta para anggotanya untuk melaporkan toksisitas radiasi yang mencakup ORN; akan tetapi, penyakit ini kemungkinan tidak semua dilaporkan.
Yang lebih penting dari memahami frekuensi penyakit ini adalah pemahaman tentang berkurangnya kemampuan reparasi pada jaringan yang terpapar terhadap energi radiasi yang lebih dari 60 Gy.
Etiologi
ORN bisa terjadi secara spontan atau disebabkan oleh pemicu. ORN spontan terjadi ketika fungsi degradatif melebihi produksi tulang baru. ORN terjadi setelah cedera ketika kemampuan reparasi tulang pada daerah yang disinari radiasi tidak cukup untuk mengatasi kerusakan. Cedera tulang bisa terjadi melalui truama langsung (seperti, pencabutan gigi [84%], bedah kanker terkait atau biopsi [12%]. iritasi gigitiruan [1%]) atau dengan keterpaparan tulang yang diradiasi terhadap lingkungan rongga mulut yang tidak sehat setelah nekrosis jaringan halus terjadi. Endarteritis progresif kumulatif yang disebabkan oleh radioterapi menghasilkan ketidakcukupan suplai darah (penyaluran oksigen jaringan) untuk mempengaruhi penyembuhan luka normal.
Patofisiologi
ORN pertama kali ditemukan oleh Marx di tahun 1983 sebagai hipovaskularitas, hiposelularitas, dan hipoksia jaringan lokal. Sebelum ini, banyak teori yang diusulkan berkenaan etiologi ORN. Laporan oleh Marx, pengalaman klinis, dan penelitian selanjutnya mendukung teori yang diakui sekarang ini.
Mandibula, periosteum, dan jaringan lunak di dalamnya yang terkena radiasi mengalami hiperemia, inflamasi, dan endarteritis. Kondisi-kondisi ini pada akhirnya mengarah pada thrombosis, kematian sel, hipovaskularitas progresif, dan fibrosis. Dasar jaringan yang diradiasi menjadi hiposeluler dan kehilangan fibroblast, osteoblast, dan sel-sel osteokompeten yang tidak berdiferensiasi.
ORN mandibula paling sering terjadi setelah trauma lokal, seperti pencabutan gigi, biopsi, bedah kanker terkait, dan prosedur-prosedur periodontal, meski bisa juga terjadi secara spontan.
Klinis
- Gejala-gejala klinis mencakup:
- Nyeri
- Pembengkakan
- Trismus
- Tulang yang terpapar
- Fraktur patologik
- Maloklusi
- Pembentukan fistula kutaneous oral
ANATOMI RELEVAN
Dalam sebuah kajian histologis terhadap mandibula-mandibula yang mengalami osteoradionekrotis akibat radiasi, beberapa perubahan khas ditemukan. Arteri alveolar inferior (suplai darah arteri yang utama ke badan mandibula) dan arteri-arteri periosteal memiliki fibrosis dan thrombosis yang signifikan. Sumsum normal digantikan oleh jaringan berserat yang padat dengan kehilangan osteosit. Terakhir, penelitian menemukan nekrosis kortikol bukal disertai pembentukan sequestrum dan fibrosis periosteal dengan kencenderungan untuk terlepas dari korteks. Pada lansia, aliran arteri alveolar ke mandibula berkurang dan periosteium dan perlekatan otot mendominasi sebagai suplai darah primer. Thrombosis arteri alveolar inferior dan gangguan suplai darah jaringan halus ini akibat bedah bisa berkontribusi bagi terjadinya osteoradionekrosis (ORN).
EVALUASI
Pemeriksaan Laboratorium
Bedakan dengan tumor ganas primer kedua atau rekurensi melalui biopsi jika diindikasikan.
Dapatkan ringkasan pengobatan oncologi radiasi untuk menentukan metode perawatan, dosis total, dan portal radiasi.
Pemeriksaan Pencitraan
Radiografi biasa pada mandibula, atau Panorex, menggambarkan area dekalsifikasi lokal, osteolisis, atau sklerosis.
CT scan dan MRI bisa memungkinkan diagnosis dini osteoradionekrosis (ORN) dan menggambarkan tingkat keparahan penyakit.
- MRI menggambarkan ORN dengan intensitas sinyal sumsum tulang yang berkurang pada gambar tertimbang-T1 dan intensitas sinyal meningkat pada gambar tertimbang-T2.
- Tidak adanya sinyal sumsum pada MRI bisa digunakan untuk mengidentifikasi cedera radiasi yang signifikan dalam mandibula. Tulang abnormal ini harus dieksisi dengan perawatan definitif.
- Radiografi panoramik dan gambar CT scan bisa digunakan untuk menentukan tempat-tempat cedera tulang yang signifikan. Perubahan trabekulasi, penipisan kortikal, dan sklerosis adalah temuan-temuan yang umum pada tempat-tempat cedera.
Teknik pencitraan SPECT (CT emisi foton tunggal) bisa memiliki peranan ketika sudah lebih banyak pengalaman yang didapatkan dengan alat ini.
PENGOBATAN
Terapi Medis
Ada dua interval spesifik dimana praktek klinis cermat bisa mengurangi kejadian osteoradionekrosis (ORN). Interval ini adalah fase pra-perawatan dan dalam fase rehabilitasi.
Semua pasien yang didiagnosa dengan kanker leher dan kepala (HCN) yang mungkin memerlukan radioterapi ke dalam rongga mulut selama pengobatan kanker harus mengalami pemeriksaan gigi pra-pengobatan secara menyeluruh. Dokter gigi yang melakukan pemeriksaan harus memiliki pengalaman dalam penatalaksanaan pasien HNC. Dokter gigi seperti ini biasanya adalah anggota tim terapi kanker multidisipliner pada institusi-institusi besar tetapi harus dicari ketika pengobatan dilakukan di institusi-institusi kecil.
Sebelum memulai terapi radiasi, semua pasien harus mengalami pemeriksaan gigi secara menyeluruh. Termasuk radiograf mulut lengkap, diagnosis gigi dan periodontal, dan prognosis untuk masing-masing gigi. Buat perencanaan perawatan lengkap, dengan mempertimbangkan motivasi dan kepatuhan pasien dari diskusi dengan pasien dan keluarganya. Pendidikan pasien berkenaan dengan kebutuhan akan kesehatan mulut yang baik dan follow-up yang sering harus ditekankan.
Dokter gigi harus melakukan profilaksis, scaling periodontal, pengendalian karies, dan fabrikasi tray-tray fluoride.
Gigi yang tidak bisa diselamatkan dengan terapi endodontik konservatif harus dicabut. Idealnya, pencabutan harus dilakukan 3 pekan sebelum dimulainya terapi radiasi. Pencabutan gigi selama terapi radiasi tidak boleh dianjurkan dan harus ditunda sampai selesainya perawatan dengan kesembuhan mukositis oral.
Untuk mencegah karies radiasi, pasien harus menjalani perawatan fluoride setiap hari dengan 1% gel sodium fluoride netral pada tray yang telah dibuat selama 5 menit setiap hari. Ini harus dilanjutkan.
Terapi medis dalam pengobatan ORN sebagian besar adalah terapi suportif, yang melibatkan dukungan gizi bersama dengan debridema superfisial dan irigasi larutan-garam oral untuk luja-luka lokal. Antiboiotik diindikasikan hanya untuk infeksi sekunder yang pasti. Pentoksifilin telah digunakan untuk pengobatan cedera jaringan halus yang diradiasi dan ada beberapa yang berhasil. Akan tetapi, kegunaannya dalam pengobatan ORN mandibula masih belum diketahui.
Terapi oksigen hiperbarik (HBO) disebutkan berikut.
Terapi Bedah
Pengobatan ORN mandibula masih kontroversial. Pada tahun 1983, Marx menunjukkan kesembuhan ORN mandibula pada 58 pasien dengan menggunakan protokol bertahap dengan HBO dan bedah. HBO secara sementara meningkatkan tensi oksigen jaringan dan menstimulasi proliferasi fibroblastik dan sintesis kolagen yang tergantung oksigen. Ini memungkinkan angiogenesis pada dasar yang teradiasi. Akan tetapi, ini tidak secara total menyembuhkan cedera radiasi, dan beberapa hipoksia jaringan terus berlanjut.
Protokol yang ada sekarang untuk pengobatan ORN mandibula, menurut Marx.
Tahap I: Lakukan 30 terapi HBO (1 terapi per hari, Senin-Jumat) hingga 2,4 atmosfer selama 90 menit. Nilai ulang pasien untuk mengevaluasi keterpaparan tulang yang berkurang, jaringan granulasi yang menutupi tulang yang terpapar, resorpsi tulang yang mati, dan ketiadaan inflamasi. Untuk pasien yang merespon baik, lanjutkan pengobatan dengan total 40 terapi.
Bagi pasien yang tidak merespon, lanjutkan ke tahap II.
Tahap II: Lakukan sekuestrektomi trans-oral dengan penutupan luka primer diikuti dengan HBO kontinyu hingga 40 kali. Jika dehisens luka terjadi, lanjutkan ke tahap III. pasien yang mengalami fistula orokutaneous, fraktur patologik, atau resorpsi batas inferior mandibula, lanjutkan ke tahap III segera setelah 30 kali terapi awal.
Tahap III. Lakukan reseksi mandibula transkutaneous, penutupan luka, dan fiksasi mandibula dengan sebuah fiksator eksternal atau fiksasi maksilomandibula, diikuti dengan 10 terapi HBO tambahan pascabedah.
Tahap IIIR: Lakukan rekonstruksi mandibula 10 pekan setelah penyembuhan ORN mandibula. Marx menyarankan penggunaan outgenous cancellous bone dalam sebuah karier tulang alogenik yang dikeringbekukan. Lakukan 10 terapi HBO tambahan pascabedah.
Kegunaan dan efikasi HBO sebelum pencabutan gigi telah diperdebatkan dalam literatur. Mereka yang menentang manfaat HBO sebelum pencabutan gigi menyatakan bahwa risiko keseluruhan untuk mengalami ORN dengan pencabutan pra-radiasi atau pencabutan pasca-radiasi cukup rendah, sehingga terapi HBO mahal, dan memerlukan banyak waktu. HBO belum dibuktikan secara pasti mencegah terjadinya ORN, dan tidak membalikkan ORN yang telah terbentuk. Akan tetapi, beberapa penelitian telah menunjukkan beberapa manfaat penggunaan HBO dalam penatalaksanaan ORN Tahap I dan II. Kebanyakan juru bedah rekonstruksi saat ini menggunakan transfer jaringan bebas tervaskularisasi ketimbang terapi HBO dalam penatalaksanaan ORN tahap III.
Rekonstruksi mikrovaskular
Transfer jaringan bebas mikrovaskular bisa dijadikan alternatif 1-tahapan untuk mengoreksi ORN mandibula. Pengalaman dan dokumentasi penggunaan rekonstruksi langsung mandibula dengan menggunakan flap tulang bebas telah dilaporkan dalam literatur. Transfer jaringan bebas mikrovaskular dianggap sebagai standar perawatan untuk penatalaksanaan ORN tahap III. Perhatian khusus harus diberikan ketika menentukan batas-batas reseksi apabila flap tulang primer direncanakan. Perencanaan pra-operatif juga harus mengatasi ketersediaan pembuluh penerima yang cocok dalam leher untuk anastomosis mikrovaskular.
Setelah reseksi tulang yang mati, transfer jaringan bebas vaskular dapat memberikan rekonstruksi langsung dan restorasi kontinuitas mandibula. Transfer jaringan bebas menawarkan perawatan yang lebih singkat, sering tanpa memerlukan HBO.
Kritik awal terhadap rekonstruksi mikrovaskular untuk mandibula mencakup stok tulang yang tidak memadai untuk rekonstruksi dental prostetik, waktu tinggal di ICU yang lama dan perawatan inap di rumah sakit, serta morbiditas tempat donor yang meningkat. Pengalaman dengan rekonstruksi mikrovaskular telah mengurangi kekhawatiran-kekhawatiran ini.
Literatur sebenarnya menunjukkan bahwa rehabilitasi dental bisa diselesaikan dengan baik dan meyakinkan pada pasien-pasien yang mendapatkan flap tulang bebas fibula atau iliac. Kasus-kasus yang dilaporkan juga ada tentang rehabilitasi dental yang didukung implan pada pasien-pasien yang mengalami skapula dan flap tulang radial, walaupun ini adalah pengecualian. Total biaya pengobatan berkurang ketika rekonstruksi mandibula primer diselesaikan dengan transfer jaringan bebas.
Rincian Postoperatif
Praktek klinis yang cermat bisa mengurangi kejadian ORN pada 2 interval spesifik yakni fase pra-perawatan dan dalam fase rehabilitasi.
Risiko untuk mengalami ORN jelas bersifat kumulatif dalam kaitannya dengan dosis radiasi, dan risiko ini terus berlanjut selama masa hidup pasien. Sebenarnya, risiko ORN pada pasien yang harus menjalani prosedur-prosedur yang melibatkan mandibula dalam perawatan radiasi terus meningkat. Sebelum rehabilitasi dental, lakukan penilaian risiko ORN secara cermat. Sebelum pencabutan gigi atau pemasangan implan gigi, bidang-bidang radiasi dan dosis harus ditentukan. Tenaga klinis selanjutnya harus menentukan manfaat yang bisa didapatkan pasien dari terapi HBO pada basis kasus-per-kasus.
Penggunaan terapi HBO sebelum pemasangan implan juga telah diperdebatkan. Penggunaan HBO bisa mengurangi morbiditas dan meningkatkan keberhasilan terapi implan gigi. Penelitian-penelitian terbaru telah menunjukkan peningkatan kegagalan implan dental jangka-panjang pada pasien-pasien yang tidak mendapatkan HBO dengan pemasangan implant. Pemasangan implan gigi pada rahang yang diradiasi membawa risiko yang sama untuk mengalami ORN seperti yang terlihat pada pencabutan gigi dalam setting klinis yang serupa.
Sebelum pencabutan gigi/pemasangan implan, pertimbangkan HBO jika bedah akan terjadi pada sebuah bidang radiasi yang diketahui telah mendapatkan energi radiasi 60 Gy. Ikuti resimen HBO standar yaitu 20 perawatan praoperatif dan 10 perawatan postoperatif. Lakukan bedah dengan cara yang sebisa mungkin tidak menimbulkan trauma. Ketika memasang implan gigi, biarkan berkurangnya laju integritas (65-80% berbanding 95%).
HASIL DAN PROGNOSIS
Data yang tersedia belum cukup untuk membantu dokter yang dihadapkan dengan penatalaksanaan osteoradionekrosis (ORN). Dokumentasi tambahan berkenaan dengan biaya dan hasil yang baik untuk rekonstruksi primer dan sekunder masih diperlukan. Kepuasan pasien untuk masing-masing terapi yang tersedia harus diteliti lebih lanjut. Masalah mendasar terjadi ketika berkonsultasi dengan pasien yang mendapatkan terapi radiasi sebelum pencabutan gigi. Biaya terapi oksigen hiperbarik (HBO) profilaksis merupakan pertimbangan utama karena data hasil yang tidak memadai sering menghasilkan kegagalan untuk mendapatkan otorisasi asuransi bagi HBO profilaksis.
PERKEMBANGAN KE DEPAN DAN KONTROVERSI
Penggunaan terapi radiasi yang meningkat bersama dengan kemoterapi perlu mendapatkan perhatian berkenaan dengan meningkatnya kejadian osteokardionekrosis (ORN). Potensi untuk meningkatnya kesensitifan jaringan dalam terapi seperti ini belum dikaji dengan baik. Terjadinya komplikasi-komplikasi akhir dari terapi jarang dipertimbangkan dalam penelitian-penelitian jangka pendek terapi multimodalitas. Berbagai upaya harus dilakukan untuk memantau pasien yang sudah lama menjalani protokol-protokol semacam ini untuk mengevaluasi kualitas hidup dan komplikasi akhir dari terapi.
Modalitas dan pengobatan ORN mandibula cukup banyak dan kontroversial. Walaupun beberapa merekomendasikan kombinasi oksigen hiperbarik (HBO), sequestrektomi, reseksi, dan graf tulang bebas, namun yang lainnya merekomendasikan transfer jaringan bebas bervaskularisasi tanpa HBO. Masing-masing metode memiliki kekurangan dan kelebihan. Beberapa fakta penting telah diketahui, yang mencakup:
- HBO mengurangi hipoksia imbas radiasi, hipovaskularitas, dan hiposelularitas dan memperbaiki penyembuhan luka.
- Tulang nekrotik mati memerlukan reseksi
- Transfer jaringan bebas bervaskularisasi menawarkan opsi rekonstruksi langsung dengan waktu perawatan yang singkat.
No comments:
Post a Comment