Abstrak
Latar belakang: Daerah periorbital merupakan salah satu daerah wajah pertama yang menunjukkan tanda-tanda penuaan. Pendekatan-pendekatan bedah tradisional terdiri dari prosedur pengangkatan dan prosedur pemotongan termasuk pengangkatan alis dan blepharopasties. Akan tetapi, hasil yang tidak optimal telah menyebabkan para ahli-bedah untuk mengevaluasi kembali pendekatan yang mereka gunakan untuk meremajakan kembali periorbita.
Tujuan : Dalam artikel ini, kami mereview kekurangan-kekurangan prosedur pengangkatan alis dan prosedur blepharoplasty dan membahas penyusutan volume yang terjadi akibat penuaan. Pendekatan yang kami gunakan untuk peremajaan daerah periorbita adalah dengan restorasi volume menggunakan transplantasi lemak autologous.
Bahan dan metode : Pemaparan tentang sebuah review mengenai tehnik transfer lemak untuk daerah periorbital.
Hasil : Foto-foto sebelum dan sesudah prosedur yang disajikan menunjukkan adanya peremajaan periorbital.
Kesimpulan : Para ahli bedah yang melakukan bedah kecantikan harus mempertimbangkan ulang pendekatan yang mereka gunakan untuk daerah periorbital dan meningkatkan hasil yang dicapai melalui transplantasi lemak autologous.
Daerah periorbital merupakan salah satu bagian wajah pertama yang menunjukkan tanda-tanda penuaan. Ptosis alis, dermatochalasis, dan banyaknya lipatan nasojugal dengan pendalaman sulcus orbital merupakan perubahan-perubahan yang memberikan kontribusi bagi penampilan yang terlihat letih dan menua. Sebelumnya, perubahan-perubahan ini dikaitkan dengan pergeseran vektor-vektor jaringan lunak dalam arah kebawah sebagai akibat dari efek gravitasi dan kelonggaran kulit. Pendekatan-pendekatan tradisional yang dilakukan terdiri dari prosedur pengangkatan dan prosedur pemotongan (excisi) yang mencakup pengangkatan alis dan blepharoplasties. Akan tetapi, hasil yang tidak optimal telah menyebabkan para ahli-bedah mengevaluasi ulang pendekatan yang mereka gunakan untuk peremajaan periorbita tersebut. Dalam artikel ini, kami mereview kekurangan-kekurangan prosedur pengangkatan alis dan blepharoplasty dan membahas penyusutan volume yang terjadi akibat penuaan. Kami menggunakan pendekatan untuk peremajaan periorbital melalui restorasi volume dengan menggunakan transplantasi lemak autologous.
Kompleks Alis dan Kelopak-mata Atas
Analisis foto-foto lama pasien serta foto-foto model dari majalah-majalah terkenal menunjukkan kompleks alis/kelopak-atas yang masih remaja (Gambar 1). Kompleks alis/kelopak-atas yang masih remaja ditandai dengan penuhnya jaringan lunak, yang membentang mulai dari sulkus orbital secara superior sampai ke bagian yang ditumbuhi rambut pada dahi. Keutuhan jaringan ini meluas mulai dari bagian medial dahi sampai ke batas lateral, dimana keutuhan ini lebih terlihat jelas tepat dibawah alis. Keutuhan alis lateral harus sedikit berbatasan dengan daerah temporal tanpa step-off yang berbeda.
Penelitian yang dilakukan untuk menunjukkan posisi alis ideal telah memperlihatkan tinggi alis yang tepat yaitu pada, atau tepat dibawah, lingkar orbital secara medial, dimana bagian tertinggi dari alis, atau apex, terletak disamping sebuah garis vertikal yang dibuat pada limbus lateral. Sebaliknya, periorbita yang mulai menua ditandai dengan ptosis alis, dermatochalasis, keriput disudut luar mata (crow’s feet), dan banyaknya lipatan nasojugal dengan pendalaman sulkus orbital. Penyusutan elastisitas kulit bersama dengan gaya-gaya gravitasional dan atrofi calvarium sebelumnya diyakini sebagai penyebab utama ptosis alis dan dermatochalasis.
Saat ini diyakini bahwa penyusutan jaringan lunak berpengaruh terhadap perubahan-perubahan yang disebutkan diatas. Pada kelopak-mata bawah, scan-scan tomografi dengan komputer telah menunjukkan adanya hypoplasia lengkung maxilla dan zygomatic pada orang lebih muda yang mengalami tanda-tanda penuaan pada periorbital. Tanda-tanda ini mencakup kenampakan sclera, pad lemak medial yang menonjol pada kelopak-mata bawah, dan banyak lipatan nasojugal. Pada penelitian yang sama ini, proyeksi anterior pipi berkurang signifikan pada orang yang lebih tua. Pessa dan rekan-rekannya juga menunjukkan adanya penarikan (retrusi) maxillary relatif sebagai bagian dari proses penuaan. Ini diyakini memberikan kontribusi bagi kedalaman lipatan nasolabial. Ini menunjukkan bahwa penyusutan volume jaringan lunak dan hypoplasia tulang maxillary dengan absorpsi tulang lebih lanjut dari waktu ke waktu bisa memberikan kontribusi bagi tanda-tanda penuaan.
Pendekatan-pendekatan untuk meremajakan periorbita yang telah menua
Karena perubahan-perubahan gravitasional dianggap sebagai penyebab utama perubahan penuaan pada wajah, maka pendekatan-pendekatan standar untuk peremajaan alis hanya berupa beberapa prosedur “pengangkatan”. Pilihan-pilihan bedah ini mencakup pengangkatan endoskopis, coronal, truchophytic, transblepharoplasty, lipatan dahi-tengah, temporal, dan pengangkatan alis langsung. Bidang-bidang diseksi adalah subgaleal atau subperiosteal. Sebagai alternatif, prosedur-prosedur suspensi alis atau pexy alis.
Walaupun prosedur pengangkatan alis telah banyak dilakukan, namun prosedur-prosedur ini seringkali merubah penampilan pasien karena menyebabkan penampilan yang tidak alami. Ini diakibatkan oleh beberapa faktor. Pelepasan corrugator memungkinkan fungsi frontalis yang tidak memiliki hambatan, dengan hasil pengangkatan alis dahi medial sampai ke posisi tinggi yang sudah tidak alami lagi. Ini akan memberikan penampilan yang kosntan. Disamping itu, pengangkatan alis dapat mengubah titik focal dari mata, menggeseranya dari pupil ke sulkus kelopak mata. Ini menghasilkan kenampakan mata yang lebih kecil. Pada pasien yang memiliki mata dalam, pengangkatan alis bisa menekan lingkar supraorbital, sehingga menghasilkan kenampakan yang terlihat kurus. Pengangkatan alis juga bisa merubah lengkung alami dari alis, mulai dari puncak lateral sampai ke dahi yang datar. Hasil-hasil ini tidak bisa diterima dari segi kecantikan.
Dermatochalasis bisa dikoreksi dengan sebuah blepharoplasty, yang dilakukan sendiri atau bersama dengan pengangkatan dahi. Selama sebuah blepharoplasty standar, kulit yang berlebihan, otot oculi orbicularis, dan lemak orbital akan dilepas. Blepharoplasti tradisional bisa menghasilkan sebuah kenampakan yang terlihat berlubang atau bertulang, khususnya pada kelopak mata bawah, yang bisa menjadi kentara dari waktu ke waktu. Ini menghasilkan jarak orbital yang lebih luas (diukur mulai dari alis sampai ke lipatan nasojugal), yang tidak diinginkan dari segi kecantikan. Blepharoplasti juga bisa menghasilkan ilusi dari sebuah alis bawah melalui relaksasi otot frontalis pada saat otot tersebut tidak lagi harus bekerja keras untuk mengangkat kulit kelopak-mata yang berlebihan. Komplikasi yang lebih menakutkan dari blepharoplasty kelopak bawah yang ditemukan pada 15% sampai 20% pasien adalah retraksi kelopak mata dan munculnya sclera. Kelopak-mata bawah dibagi menjadi beberapa lapisan atau lamella anatomik. Lamella anterior terdiri dari kulit dan otot orbicularis. Plat tarsal dan orbital septum membentuk lamella tengah. Reseksi kulit atau otot dengan pemendekan lamella anterior yang dihasilkan dan kontraksi scar pada lamella tengah dengan adanya kelemahan kulit, bisa menyebabkan komplikasi ini. Lemak infraorbital memberikan dukungan bagi kelopak-mata bawah. Jika digabungkan dengan atrofi pad lemak malar, maka dukungan ini berkurang signifikan sehingga menyebabkan komplikasi jangka-panjang.
Hasil-hasil yang tidak optimal telah menyebabkan para ahli-bedah memikirkan kembali pendekatan yang mereka gunakan untuk peremajaan periorbital. Kebanyakan ahli bedah yang melakukan bedah estetik mengetahui bahwa kenampakan yang kencang saja tidak akan dapat mengembalikan keremajaan periorbita. Sebenarnya, dengan penggunaan augmentasi lemak autlogous untuk mengoreksi komplikasi iatrogenik dari prosedur-prosedur inilah yang menyebabkan peneliti senior (SO) memikirkan ulang peranan dari blpeharoplasty kelopak-mata bawah (Gbr. 2A). Ini kemudian mengarah pada evaluasi kritis terhadap pasien post upper blepharoplasty yang akan kembali melakukan peremajaan kelopak mata beberapa tahun setelah bedah awal. (Gambar 2B). Keinginan untuk meminimalisir kelopak mata atas lebih lanjut dan bedah alis telah menyebabkan digunakannya lemak untuk meremajakan daerah ini.
Signifikansi penyusutan volume pada wajah yang menua sekarang ini telah dikenali. Fournier, Donofrio, dan Coleman adalah beberapa peneliti pendahulu yang menunjukkan bagaimana volume bisa merestorasi wajah remaja. Hamra telah mengevaluasi ulang secara kritis hasil jangka-panjang dari pengangkatan wajah bidang dalam dan blepharoplasty kelopak-mata bawah. Kegagalan pengangkatan wajah bidang dalam untuk memperpendek panjang vertikal periorbital telah menyebabkan Dr. Hamra mengembangkan “pengangkatan-wajah komposit” dimana dia menekankan pentingnya melindungi lemak infraorbital pada blepharoplasty kelopak bawah. Tujuan dari bedah peremajaan adalah untuk memulihkan pasien ke penampilan sebelumnya yang lebih muda. Konsep inilah yang mendasari pentingnya restorasi volume.
Pendekatan Kami Terhadap Orbita yang mulai menua
Para pasien diminta untuk membawa foto-foto mereka sewaktu masih muda pada konsultasi pra-operasi. Foto-foto ini direview dan dibandingkan dengan penampilan yang sekarang.
Foto-foto tersebut juga memberikan petunjuk kepada ahli bedah tentang posisi alis alami dari pasien dan volumenya sewaktu mash muda. Daerah penyusutan volume dan kulit ptotik yang dihasilkan diidentifikasi. Biasanya, lipatan nasojugal lebih terlihat seiring dengan penuaan, pad lemak malar mengalami atropi, temple telah mulai hampa, dan alis serta kelopak atas telah menyusut volumenya. Efek keseluruhan cukup mirip dengan pengempisan sebuah balon. Manfaat tambahan dari foto tersebut adalah dapat membantu pasien untuk melihat perubahan yang terjadi dari waktu ke waktu dan membantu mereka memahami mengapa restorasi volume sangat penting.
Wajah pasien diberi tanda pada bagian-bagian yang akan diaugmentasi. Pada saat mengaugmentasi daerah periorbital, kita perlu mengevaluasi pipi, tear trough, temporal fossa, dan sulkus orbital. Setiap struktur yang tidak simetris harus dicatat dan ditunjukkan kepada pasien sebelum prosedur.
Tehnik yang kami gunakan dapat dirinci sebagai berikut. Kami memilih untuk menggunakan lemak segar yang baru diambil pada saat merawat daerah periorbital. Ketahanan lemak beku merupakan hal yang masih dipertentangkan. Lemak diambil dari abdomen atau paha (lebih dipilih dari daerah yang resisten diet). Anestesi tumescent diinfiltrasi ke dalam tempat yang dipilih dengan menggunakan sebuah larutan Klein termodifikasi yang mengandung 0,2% lidocaine dengan 1:500.000 epinefrin. Sekitar 60 mL lemak diambil dengan menggunakan cannula pemanen 3-mm yang terpasang pada sebuah pipa-semprot 10-mL dengan 1 sampai 2 mL isapan pipa-semprot manual. Untuk memusatkan lemak dan untuk merestorasi tekanan oncotic, 1 mL dari 25% albumin (Baxter Pharmaceuticals, Deerfield, IL) ditempatkan dalam pipa-semprot 10-mL sebelum mengambil lemak. Pada saat lemak diambil, lemak tersebut disentrifugasi selama 2 menit dengan kecepatan 3.000 rpm dan ditransfer ke dalam suntikan 1-mL untuk injeksi.
Blok-blok saraf yang terdiri dari saraf infraorbital, zygomaticofacial, supraorbital, supratrochlear, dan lacrimal dilakukan sebagai tambahan untuk menganestesi tempat incisi menggunakan 1% lidocaine dengan 1:100.000 epinefrin. Bagian-bagian wajah yang tidak terjangkau blok-blok saraf dianestesi dengan campuran tumescent termodifikasi menggunakan jarum spinal ukuran-25. Sebuah jarum No-Kor ukuran-16 (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) kemudian digunakan untuk membuat sebuah incisi tusukan ke dalam zygoma lateral dan alis-tengah secara bilateral.
Pada tempat-tempat ini, lemak diinfiltrasi menggunakan cannula lurus dan cekung No. 2 (Byron Medical, Tucson, AZ).
Lemak ditempatkan dalam daerah infraorbital jauh ke dalam otot orbicularis oculi dengan menggunakan cannula cekung. Kumpulan-kumpulan kecil lemak (0,05 mL) ditempatkan pada salah satu tempat untuk menghindari penggumpalan. Volume-volume yang biasa ditempatkan dalam daerah infraorbital adalah 1 hingga 3 mL. Karena kebanyakan lemak di daerah ini mendukung transplantasi, maka diperlukan untuk tidak mengoreksinya secara berlebihan. Lemak kemudian masukkan ke dalam pad lemak malar superior pada berbagai bidang (subcutaneous, intramuscular, inframuscular) untuk membangun ketinggian malar, sehingga memperhalus lipatan nasojugal. Jika temporal fossa mengalami atropi, maka lemak harus diokluasi dalam bidang subcutaneous dengan menggunakan jumlah yang sangat konservatif (antara 1 hingga 3 mL).
Sulkus alis dan kelopak-mata diaugmentasi melalui incisi alis-tengah. Dengan menggunakan sebuah cannula lurus, lemak ditempatkan pada bidang subcutaneous dengan berhati-hati agar tidak mengaugmentasi kelopak-mata atas dibawah lipatan kelopak-mata. Kami biasanya menempatkan lebih banyak volume dalam alis lateral pada, atau tepat dibawah, lingkar orbital, karena daerah ini sangat rentan terhadap penyusutan volume. Alis kemudian diaugmentasi dibawah bagian yang ditumbuhi rambut dan secara superior sekitar 1 sampai 1,5 cm dengan over-koreksi ringan. Tempat-tempat penuisipan dijahit dengan jahitan fast absorbing gut 6-0. Incisi pengambilan pada abdomen dan paha dibiarkan terbuka sampai kering tapi ditutupi dengan penyerap selama 24 jam.
Pembahasan
Pemahaman tentang estetik alis dan daerah periorbital sangat penting untuk mencapai peremajaan yang berhasil. Alis dan daerah infraorbital adalah struktur tiga dimensi dengan banyak alis lateral dan temple serta konvensitas junction tarsal-malar. Ini dapat ditunjukkan pada anak-anak dan remaja dimana kontur yang lunak dan penuh dari daerah periorbital terlihat. Menariknya, apabila foto-foto pasien setengah-baya dievaluasi sejak dari masa muda, maka posisi alis mereka tidak banyak berubah.
Penyusutan volume orbital secara langsung mempengaruhi lokasi dan bentuk alis. Pada kelopak-mata atas, atropi ROOF (lemak retroorbicularisoculi), pad lemak kelopak-mata, dan lemak temporal memberikan kontribusi bagi persepsi ptosis alis. Alis lateral, yang didukung oleh lemak temporal, akan menurun dan terlihat terpisah dengan sisi wajah (pada garis fusi temporal), memendekkan dan menurunkan posisi alis lateral (Gambar 3).
Melalui augmentasi lemak, alis diarahkan pada sebuah vektor radial keluar dan mampu mendukung kulit yang bersangkutan tanpa mengangkat alis ke posisi yang lebih tinggi (Gambar 4-5).
Pasien-pasien yang telah mengalami pengangkatan alis berlebihan atau blepharoplasty kelopak atas seringkali tidak puas dengan penampilan mereka. Restorasi volume pada kelopak-mata atas, mulai dari sulcus secara superior sampai ke bagian superior alis, bisa membantu mengurangi kenampakan yang berongga sebagia akibat dari prosedur-prosedur ini, sehingga memberikan penampilan yang lebih alami.
Pada kelopak mata bawah, atropi pad lemak malar dan SOOF (suborbicularis oculi fat) menghasilkan konkavitas dari tarsus lintas lingkar orbital pada pipi. Ini merupakan salah satu daerah yang paling baik untuk dirawat dengan transplantasi lemak autologous. Dengan menempatkan lemak ke dalam daerah kelopak-mata bawah, transisi dari kelopak-mata ke pipi akan bergeser ke arah kepala, dan konveksitas mata yang terlihat muda bisa direstorasi. Penggantian volume kelopak bawah juga efektif dalam merawat lingkar-lingkar hitam dibawah mata dengan mengurangi bayangan dan kenampakan pembuluh daerah dibawah kulit.
Okulasi lemak bisa mencapai hasil yang tahan lama. Pasien-pasien diberitahukan sebelum operasi bahwa lemak yang bertahan selama 3 bulan akan seterusnya tahan lama atau bahkan permanen. Lemak paling dapat bertahan di daerah-daerah yang mengalami sedikit atau bahkan tidak ada pergerakan. Daerah-daerah ini mencakup daerah periocular, temples, suprabrow, dan pipi malar. Prosedur-prosedur penyempurnaan dilakukan setelah 3 bulan pasca-operasi jika volume tambahan diinginkan.
Komplikasi
Walaupun augmentasi lemak autologous cukup berhasil, namun perawatan daerah periorbital juga memiliki beberapa komplikasi. Komplikasi paling umum adalah pembentukan “gumpalan” atau kumpulan lemak di sepanjang daerah periorbital. Masalah ini dapat dihindari dengan memasang sedikit lemak (0,05 – 0,1 mL) dalam setiap deposit di daerah ini. Injector pemula yang digunakan harus diperhatikan dan menempatkan jumlah lemak yang konservatif (0,05 – 0,1 mL) sebelum menempatkan volume yang lebih besar yaitu 1 hingga 3 mL. Akan tetapi, jika “gumpalan” terjadi, bisa diobati dengan triamcinolon intralesional (5 mg/mL). Jika gagal dipulihkan, ekscisi langsung terhadap lemak tersebut bisa dilakukan. Daerah lainnya yang rentang terhadap gumpalan yang terbentuk adalah temple. Untuk alasan inilah, hanya sedikit lemak yang boleh ditempatkan pada setiap pemasukan cannula. Akan tetapi, lagi-lagi seseorang mungkin perlu melakukan injeksi intralesional agar dapat mengatasi masalah-masalah ini. Menurut pengalaman kami, hanya 4 pasien pada lebih dari 250 kasus yang harus diinjeksi karena adanya gumpalan. Dua diantranya pada bibir cutaneous dan dua terjadi pada kelopak-mata bawah. Satu pasien menolak injeksi dan terpaksa diekscisi melalui incisi blepharoplasty.
Seperti halnya dengan setiap prosedur bedah. Infeksi selalu menjadi pertimbangan utama. Akan tetapi, melakukan prosedur secara hati-hati sesuai dengan protokol yang ada akan membuat infeksi jarang terjadi. Dengan lebih dari 250 kasus, kami hanya menemukan 1 infeksi secara langsung yang terkait dengan prosedur. Untuk alasan inilah, kami tidak rutin mengobati pasien kami dengan antibiotik profilaksis. Kasus-kasus infeksi mikobakteri yang jarang terjadi juga telah dilaporkan. Karena ini bermanifestasi sebagai sebuah infeksi tertunda, maka indeks bedah yang diduga harus tinggi untuk organisme ini jika pasien mau bekerja sama, sehingga menyebabkan keadaan yang lebih buruk. Bakteri ini bisa tumbuh dari air yang terjebak dalam ruangan seorang dokter atau di rumah pasien. Incisi yang kami lakukan dibiarkan terbuka dan kering, tapi pasien diinstruksikan untuk tidak berenang atau merendam diri dalam bak selama 1 pekan. Pada akhir pembedahan, kami membersihkan kulit pasien hanya dengan larutan garam steril, tidak ada air keran yang digunakan pada dalam prosedur kami. Disamping itu, digunakan sentrifus steril untuk meminimalisir risiko infeksi.
Reaksi-reaksi alergi terhadap albumin dan agen-agen anestetik bisa terjadi, dan sebuah alergi yang diketahui terhadap agen-agen ini merupakan sebuah kontraindikasi bagi perawatan. Albumin serum manusia cukup aman dan jarang menyebabkan efek berbahaya. Insiden reaksi alergi secara keseluruhan pada albumin serum manusia adalah 0,011%. Kami belum menemukan adanya reaksi berbahaya terhadap albumin atau agen-agen anestetik.
Embolisasi dengan penyusutan visual atau stroke telah dilaporkan. Komplikasi ini bisa dihindari dengan menggunakan beberapa tehnik. Pertama, jika lemak akan ditempatkan dalam bidang yang lebih dalam (selain subcutaneous), maka harus selalu diinjeksikan dengan cannula berujung tumpul untuk menghindari cannulasi vascular aksidental. Kedua, lemak harus diinjeksikan dengan suntikan suntikan 1-mL, sehingga meminimalisir gaya yang diperlukan untuk menginjeksikan lemak ke dalam kulit. Banyak kasus komplikasi yang dilaporkan mencakuap penggunaan suntikan 3 atau 10 mL dengan jarum yang runcing. Terakhir, injeksi dengan penarikan dan sebelum injeksi juga dapat mengurangi risiko embolisasi.
Kesimpulan
Penyusutan volume jaringan lunak dalam daerah periorbital memberikan efek besar terhadap wajah yang menua. Penyusutan volume ini dapat ditekan dengan penangkatan alis dan prosedur blepharoplasty yang merubah posisi alis dan memindahkan lemak, sehingga semakin menyusutkan kulit pasien. Penggantian volume dapat merestorasi penampilan yang tampak muda dari daerah periorbital. Para ahli bedah yang melakukan bedah kosmetik harus mengevaluasi ulang pendekatan yang mereka gunakan untuk peremajaan daerah periorbital dan meningkatkan hasil melalui transplantasi lemak autlogous.
No comments:
Post a Comment