RADIOTERAPI PENYAKIT KULIT

Setelah ditemukannya sinar-X oleh Rontgen pada tahun 1985, potensi penggunaan radiasi dalam pengobatan mulai dikenali. Pasien pertama yang diobati untuk karsinoma sel squamous pada hidung diobati pada tahun 1900. Setelah itu, terapi radiasi digunakan secara empiris untuk berbagai kondisi, baik lunak maupun ganas. Pada berbagai situasi, dimana tidak terdapat alternatif terapi yang efektif, terapi radiasi bisa menjad salah satu dari beberapa pilihan perawatan yang tersedia. Ini berlaku sampai tahun 1950an. Setelah itu, perawatan dengan radiasi mulai menurun disebabkan oleh dua alasan utama: alasan pertama adalah disadarinya efek berbahaya dari radiasi, termasuk potensi untuk menginduksi malignansi. Disamping itu, perkembangan tehnik bedah dan perkembangan terapi medis efektif seperti kortikosteroid dan antiobitik telah menjadi alternatif yang efektif untuk digunakan dalam radiasi pengionan. Meski demikian, para dermatologis harus memiliki keahlian utama dalam hal indikasi dan perawatan dengan sinar X untuk penyakit kulit baik lunak maupun ganas. Ada beberapa situasi dimana radiasi pengionan tetap menjadi alternatif terapeutih yang dapat diterima atau bahkan menjadi perawatan utama yang dipilih untuk penyakit kulit tertentu. Para dermatologis, seringkali bekerja sama dengan oncologis radiasi, bisa membantu pasien dan dokter dalam memilih resimen perawatan dengan rasio terapeutik tertinggi untuk individu tertentu (Tabel 128-1). Pada kebanyakan kasus, morbiditas radiasi cukup rendah jika dibandingkan dengan morbiditas atau bahkan mortalitas yang terkait dengan penyakit progresif atau rekuren.

Penyakit Kulit Lunak
   
Pemakaian radiasi pengionan untuk penyakit kulit lunak telah berkurang drastis, pada saat perawatan lokal dan sistemik yang baru dan lebih baik telah tersedia. Pada beberapa penyakit, perawatan radiasi merupakan sebuah alternatif terapeutik yang cukup bermanfaat, misalnya, untuk keloid. Pada dermatose tertentu, misalnya eczema, radioterapi hanya boleh digunakan apabila metode yang lain telah gagal. Teknologi sinar-X berkembang, dosimetri akurat, dan kepatuhan terhadap aturan keamanan telah mengurangi efek samping cutaneous dan subcutaeous menjadi minimum. Pemakaian sinar-x untuk penyakit lunak pada semua spesialitas medis telah dievaluasi oleh National Academy of Sciences dan rekomendasi-rekomendasi tersebut saat ini mulai didukung oleh FDA. Disamping itu, aturan-aturan berikut untuk radiasi penyakit kulit lunak ditekankan oleh dermatologis dan radiooncologist.

Diagnosa harus ditentukan secara jelas, jika mungkin dengan biopsy.
Radioterapi harus dimulai pada waktu sedini mungkin, yaitu pada keloid.
Harus ada ekspektasi wajar bahwa radioterapi akan menghasilkan perbaikan.
Semua pasien harus ditanya tentang radiasi-radiasi sebelumnya yang diterima.

Tidak ada kulit yang boleh diekspos terhadap lebih dari 12 Gy atau sinar-X superficial atau halus (20 sampai 150 kV) atau 50 Gy sinar grenz per lifetime dan bidang radiasi.

Tidak boleh ada perawatan lokal yang diaplikasikan sebelum radioterapi untuk menghindari efek pengiritasi (misalnya, 5-fluorourasil) atau reduksi efek sinar-X (misalnya preparasi zink).
   
Untuk kondisi kulit superficial, khususnya proses-proses epidermal, perawatan dengan sinar-grenz (5 sampai 19 kV) lebih dipilih. Lindelof dan rekan-rekannya melakukan sebuah pengamatan skala besar terhadap terapi sinar-grenz dan menyimpulkan bahwa bahkan sampai 100 Gy tidak menimbulkan efek samping yang signifikan.
   
Kebanyakan dermatose inflammatory memiliki patologi sendiri dalam milimeter pertama dari kulit dan sisanya pada 3 milimeter pertama. Terapi dengan sinar-grenz bisa diharapkan memberikan manfaat karena 50 persen radiasi grenz yang diberikan diserap oleh 0,5 mm pertama dari lapisan kulit. Bentuk radiasi ini sangat cocok jika seseorang mempertimbangkan efek penipisan terhadpa akar-akar rambut, sebaceous dan kelenjar keringat, serta mata dan gonad. Terapi sinar-grenz bisa diindikasikan untuk dermatose-dermatose berikut :

Psoriasis
Lichen simplex chronicus
Pruritus ani et vulvae
Seborrheic dermatitis
Nummular eczema atau kondisi eczematous persisten
Lichen planus
Penyakit Hailey-Hailey
   
Kemungkinan efek samping dari terapi sinar-grenz secara kualitatif identik dengan efek samping sinar-x konvensional, efek-efek berbahaya yang prinsipil adalah erythema dan pigmentasi. Erythema sinar-grenz relatif asimptomatik, dan periode latennya lebih pendek dibanding erythema sinar-x. Terapi ini biasanya tidak diikuti dengan dampak lain selain pigmentasi. Untuk alasan inilah, pemasangan perisai secara dekat harus dihindari untuk tidak menghasilkan sebuah garis yang tajam pada ujung daerah yang diobati. Pigmentasi seperti ini bervariasi menurut ras, usia, daerah tubuh, tapi jarang ada yang permanen.
   
Pada bagian berikut ini, indikasi-indikasi spesifik untuk perawatan sinar-x terhadap penyakit lunak dengan sinar-grenz atau sinar-x superficial akan direview.
Psoriasis
   
Sebagai sebuah modalitas perawatan yang umum digunakan, terapi sinar-X telah digunakan sebagai sebuah upaya terakhir untuk kondisi-kondisi terlokalisasi yang sulit diobati, khususnya dimana modalitas perawatan lain tidak begitu efektif, misalnya psoriasis pada kulit kepala dan psoriasis pada kuku. Jika digunakan dengan baik, terapi radiasi tidak akan menimbulkan efek samping. Secara umum, tidak ada perbedaan antara terapi sinar-x konvensional dengan terapi sinar-grenz  pada lebih dari 70 persen pasien. Beberapa peneliti menemukan bahwa pengaruh sinar-x superficial lebih lama dibanding sinar grenz. Walaupun sinar grenz bisa dicoba pada kuku psoriasis yang normal ketebalannya, namun telah dibuktikan bahwa terapi ini kurang efektif pada kuku yang sakit dan menebal. Sesuai dengan laporan lain dalam literatur, direkomendasikan daftar dosis seperti ditunjukkan pada Tabel 128-2.

Eczema/Dermatitis
   
Jika sinar-X superficial digunakan, maka yang menjadi pertimbangannya adalah penetrasinya yang sangat minimal; pada kebanyakan kasus, sinar grenz (5 hingga 19 kV) sangat cocok. Akan tetapi, pada beberapa kondisi eczematous kronis, khususnya pada telapak tangan dan kaki, radiasi dengan penetrasi lebih dalam, yaitu sinar-x halus (20 sampai 150 kV) lebih efektif. Ada beberapa penelitian yang dilakukan, semuanya dengan tingkat respon yang mendukung, untuk eczema hyperkeratosis atau eczema terlichenifikasi kronis. Dosis mingguan berkisar antara 0,5 hingga 1 Gy. Juga telah dibuktikan bahwa pada indikasi tertentu, khususnya eczema hyperkeratosis, dosis total sinar-x superficial konvensional 3Gy lebih baik dibanding sinar grenz 9 Gy. Pada dermatitis atopik, terapi radiasi pengionan jarang disarankan karena kecenderungannnya yang tinggi untuk kambuh, dimana lichen simplex chronicus merespon dengan cepat terhadap terapi radiasi, karena efek antipruritic dari radiasi dalam dermatosis ini sangat tinggi. Survei-survei terbaru menunjukkan bahwa kelompok penyakit eczematous merupakan indikasi paling sering untuk radioterapi lesi-lesi lunak, khususnya pada pasien tua yang memiliki kontraindikasi untuk steroid sistemik atau kontraindikasi untuk pemakaian steroid topikal secara terus menerus. Tabel 128-2 menunjukkan dosis yang direkomendasikan.

Keloid
   
Individu tertentu memiliki kerentanan terhadap pembentukan keloid setelah bedah atau injury kulit lainnya, alasannya belum diketahui. Lesi-lesi nampak terjadi lebih sering pada orang dari keturunan Afrika dan Asia. Disamping masalah-masalah kecantikan, keloid bisa menjadi nyeri, pruritic, atau fibrotik dan bisa menyebabkan morbiditas yang signifikan. Berbagai pilihan pengobatan telah ditemukan. Pemberian tekanan postoperatif cukup penting sebagai sebuah perawatan tambahan seperti injeksi kortikosteroid. Terapi radiasi telah digunakan dengan baik dalam perawatan keloid. Pada kebanyakan seri, tegangan eksternal (kilovolt) atau radiasi berkas elektron diarahkan pada tempat bedah dalam 24 hingga 72 jam setelah pembedahan.
   
Telah ditunjukkan bahwa tingkat rekurensi setelah irradiasi keloid jauh lebih rendah jika radiasi diberikan setelah ekscisi (25 hingga 36 persen) dibanding tingkat rekurensi tanpa ekscisi sebelumnya (63 hingga 74 persen). Skema-skema dosis-fraksionasi sederhana berkisar antara 9 hingga 16 Gy pada fraksi 3 hingga 4 Gy. Tidak terlihat adanya hubungan dosis-respon yang signifikan pada range dosis ini. Tehnik untuk perawatan keloid relatif sederhana; scar ekscisi ulang, plus margin 1 hingga 2 cm diobati. Semua tempat jahitan harus dimasukkan. Sinar-X superficial bisa digunakan. Proful keseluruhan dari morbiditas dan efikasi dapat dibandingkan dengan perawatan untuk keloid. Tabel 128-2 memberikan daftar rekomendasi dosis.
Lymphocytoma Cutis (Lymphoctoma Cutis Benigna, Lymphoid Hyperplasia)
   
Entitas ini merupakan sebuah pseudolymphoma dan terjadi sebagai sebuah tipe terlokalisasi atau menyebar. Karena ada agen-agen etiologi yang berbeda, maka sebuah trial terapeutik dengan antibiotik mungkin tidak memberikan penyembuhan cepat untuk lesi tersebut. Tipe terlokalisasi dan circumscrib merespon baik terhadap dosis sinar-X yang kecil. Lesi-lesi awal lebih sensitif radiasi  dibanding lesi-lesi lama. Kasus-kasus hyperplasia limfoid cutaneous juga telah dilaporkan dalam kaitannya dengan AIDS, dan perkembangan menjadi lymphoma ganas terjadi pada beberapa kasus. Kita juga bisa mengobati lymphomatoid papulosis dengan sinar-X. Pada umumnya, dosis yang direkomendasikan mirip dengan dosis untuk lymphoma (lihat bagian berikut).

Indikasi-Indikasi Lain
   
Ada beberapa indikasi lain untuk radioterapi seperti pruritus dan kasus-kasus verrucous type of lichen planus yang sukar disembuhkan, khususnya pada kaki.
   
Sebelumnya telah disebutkan indikasi yang mungkin untuk mengobati penyakit Hailey-Hailey, khususnya dengan sinar grenz. Ini merupakan sebuah alternatif yang sangat baik untuk modalitas perawatan lain dan memiliki pengaruh yang lama. Terkadang, perawatan harus diulangi, tapi ini sangat jarang terjadi. Jadwal dosis sama untuk eczema.
   
Indikasi yang mungkin lainnya adalah penyakit Peyronie (Induratio penis plastica), yang ditandai dengan terjadinya plak-plak penile, yang muncul dari fibrosis corpus cavernosum. Penyakit ini ditandai dengan sebuah lengkungan penile selama ereksi, dan keberadaan plak penile atau indurasi, seringkali menyebabkan nyeri selama ereksi atau hubungan seksual. Penyakit ini bisa sembuh dengan sendirinya pada beberapa kasus. Indikasi-indikasi dan pertimbangan untuk radioterapi mencakup hal-hal berikut :

Ada tingkat keberhasilan yang tinggi jika dibandingkan dengan perawatan lain: peredaan nyeri pada sekitar 80 persen pasien; ukuran plak yang berkurang pada sekitar 61 persen pasien; perbaikan lengkungan pada sekitar 57 persen pasien.
Perawatan tidak nyeri, terlokalisasi pada penis, tanpa efek samping sistemik, dan selesai dalam waktu 1 hingga 2 pekan.
Kegagalan terapi-terapi lain tidak menghalangi sebuah respon terhadap radioterapi, dan kegagalan radioterapi tidak menghalangi pemakaian modalitas lainnya.
   
Nyeri merupakan gejala yang paling dapat diandalkan dan bisa reda, dengan tingkat peredaan lebih rendah yang dapat dicapai untuk indurasi dan lengkungan.
   
Vasculitis painful leg ulcers merupakan indikasi potensial lainnya untuk sinar-x dosis sangat rendah, yaitu 0,2 Gy. Dosis ini diaplikasikan setiap hari dan peredaan nyeri sangat tinggi setelah beberapa sesi. Tabel 128-2 menunjukkan schedule perawatan.
   
Erythoderma atau pruritus senile umum juga bisa diobati dengan menggunakan sinar-x.
   
Tidak ada lagi indikasi untuk perawatan acne, hemangioma atau verrucae dengan terapi radiasi.
Terapi radiasi untuk penyakit/tumor kulit ganas
   
Karsinoma kulit merupakan kanker yang paling mudah diatasi, diagnosanya bisa dibuat dengan mudah dan batas-batas lesi biasanya mudah ditentukan. Tidak ada satupun metode tunggal yang paling baik utuk semua kanker kulit. Jika satu-satunya kriteria keberhasilan adalah pemberantasan lesi, maka bedah dan radioterapi memberikan hasil yang mirip. Kebanyakan kanker cutaneous cukup sensitif terhadap radiasi untuk diberantas dengan dosis yang dapat ditolerir dengan baik oleh jaringan normal di sekitarnya. Jika prinsip-prinsip yang sesuai diikuti dan berhati-hati, maka radiasi sinar-x merupakan sebuah metode terapi yang aman dan efektif. Pembahasan disini dibatasi pada radioterapi kanker cutaneous dengan ukuran sedang yang bisa diobati secara efektif dengan sinar grenz, sinar-x superficial, atau unit terapi kontak (lihat Tabel 128-1). Kanker kulit yang lebih besar dan lebih rumit  harus dirujuk ke ahli bedah Mohs dan/atau onkologis radiasi untuk perawatan dengan tehnik kilovoltase yang lebih tinggi, megavoltase, atau tehnik berkas-elektron, atau untuk implant dengan isotop-isotop radioaktif. Ketika mengobati kanker kulit, kelebihan terapi sinar-x halus atau superficial mencakup :

Bisa dilakukan pada pasien rawat jalan
Tidak nyeri
Bisa digunakan untuk pasien cacat fisik atau cacat psikologis (juga pada pasien yang berusia lebih dari 90 tahun).
Bisa digunakan untuk pasien-pasien yang mengalami antikoagulasi.
Bisa digunakan untuk pasien yang memiliki kontraindikasi untuk intervensi bedah
Jaringan sehat atau organ-organ tertentu bisa dilindungi
Biasanya sebuah margin lebar dari kulit tampak normal (lebih lebar pada ekscisi bedah)
Intervensi atraumatis.
   
Akan tetapi, juga ada kekurangan dari terapi radiasi  yang harus diinformasikan kepada pasien :
Pengobatan tidak bisa dilakukan dalam satu sesi tunggal
Jika pasien sebelumnya mendapatkan dosis tumor penuh pada sebuah medan radiasi, maka medan khusus ini tidak bisa diradiasi kedua kalinya.

Pengobatan radiasi diikuti dengan alopecia (kecuali jika diobati dengan sinar grenz).

Dermatitis radiasi kronis cenderung menonjol seiring dengan waktu.
   
Indikasi ideal untuk radioterapi. Radioterapi khususnya sangat bermanfaat untuk tumor berukuran sedang yaitu dengan diameter antara 1 hingga 4 cm pada wajah orang-orang yang sudah tua, kerena tumor yang lebih kecil paling sering diobati dengan bedah dan lesi-lesi yang lebih besar paling sering diobati baik dengan bedah Mohs atau kombinasi antara bedah dan perawatan megavoltase.
   
Bagian yang paling baik diobati dengan radioterapi. Kelebihan radiasi dibanding ekscisi terletak pada preservasinya yang lebih besar terhadap jaringan yang tidak terlibat. Pada daerah anatomi tertentu, ini bisa menimbulkan masalah bagi ahli bedah tapi tidak untuk radioterapis yang bisa dengan mudah menyesuaikan ukuran bidang sesuai dengan daerah perawatan yang diperlukan. Dengan demikian, radiasi seringkali merupakan perawatan yang dipilih pada daerah-daerah dimana jaringan tidak bisa dikorbankan dengan mudah untuk alasan kosmetik dan/atau fungsional. Ada kesepakatan umum bahwa radiasi pengionan seringkali lebih dipilih dibanding metode perawatna lainnya untuk tumor cutaneous pada bagian berikut ini:

Kelopak mata
Canthi mata medial atau lateral
Hidung
Telinga
Bibir
Lipatan nasolabial
Daerah preauricular
Tumor-tumor yang besar pada pipi
   
Disisi lain, kulit pada batang tubuh dan ekstremitas memiliki kecenderungan lebih besar untuk mengalami efek samping radiasi, khusunya telangiectasia dan perubahan pigmentasi.
   
Sebelum terapi radiasi, sebuah lesi dimulai, diagnosa harus dikuatkan dengan biopsy.
   
Pengertian biopsy?  Pemeriksaan histologis akan menentukan

Tipe tumor
Radiosensitifitas tumor
Perluasan pasti dari tumor
Kedalaman tumor
Eksklusi sebuah kesalahan
   
Dengan mempertimbangkan radiosensitifitas dari tumor kulit, ada empat kategori yang berbeda (Tabel 128-3), yaitu : (1) Sangat diindikasikan dan memiliki kelebihan yang unik: Sarkoma Kaposi, mycosis fungoides, dan lymfoma lain pada kulit. (2) Indikasi yang baik: Karsinoma sel basal dan sel squamous, keratoancanthoma, penyakit Bowen, erythroplasia Queyrat, karsinoma Merkel sel, (3) Terkadang diindikasikan: angiosarcoma, melanoma. (4) Jarang diindikasikan: fibrosarcoma, karsinoma scrotum, telapak tangan dan telapak kaki.
   
Juga dibedakan antara radioterapi kuratif pada tumor-tumor seperti karsinoma sel basal; karsinoma sel squamous; keratoacanthomas: lesi-lesi pra-kanker dan melanoma pada tipe lentigo maligna; dan terapi radiasi palliatif pada tumor-tumor seperti Merkel sel karsinoma., sarkoma Kaposi, dan kebanyakan lymfoma.
   
Kontraindikasi untuk radioterapi dengan sinar-x halus mencakup :

Tumor-tumor menembus ke dalam kartilage atau tulang
Tumor-tumor intraoral
Tumor-tumor yang berpenetrasi ke dalam nostril
Tumor-tumor pada scar osteomyelitis, luka-bakar, bisul kronis atau pada radiodermatitis kronis
Tidak ada perawatan karsinoma kulit dengan radiasi sebelumnya
Genodermatose yang rentan terhadap neoplasma seperti sindrom basal cell venus atau xeroderma pigmentosum.
   
Pemilihan kualitas radiasi. Karena banyak penelitian yang dilakukan di Inggris, Jerman, dan Amerika Serikat, dan dengan diperkenalkannya unit-unit sinar-x berjendela beryllium, maka kualitas radiasi yang diusulkan adalah kualitas radiasi yang memiliki kedalaman nilai-paruh (HVD = D1/2) yang sesuai dengan kedalaman tumor. Kebanyakan radiasi kemudian akan diserap dalam jaringan patologik dan kemungkinan efek radiasi yang tidak diinginkan terhadap jaringan tidak bersangkutan yang tidak terlibat akan dikurangi. Kedalaman tumor bisa diperkirakan baik dengan inspeksi maupun dengan palpasi atau dengan sebuah deskripsi histopatologik pasti dari kedalaman tumor, utamanya oleh seorang dermatopatologis berpengalaman. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa 50% dari semua kanker sel basal dan sel squamous berinfiltrasi ke kedalaman yang hanya 2 mm atau kurang, dan 75 persen dari tumor seperti ini berinfiltrasi sampai kedalaman 5 mm atau kurang.
   
Dengan mesin grenz dan sinar-x superficial. Kilovoltase memiliki kombinasi tetap dengan filter-filter untuk menghindari kesalahan filter dan aplikasi dosis yang salah. Mesin-mesin sinar-X ini memiliki sebuah kilovoltase antara 10 hingga 50 kV, terkadang sampai 100 atau bahkan 150 kV. Dengan kombinasi filter, HVD (=D1/2) mulai dari 1 mm sampai 20 mm bisa dicapai. Untuk tujuan dermatologis, jarang diperlukan untuk mengiradiasi tumor yang lebih tebal dari 20 mm.
   
Alasan dosis yang difraksionasi. Fraksionasi dosis radiasi didasarkan pada asumsi-asumsi bahwa jarningan bisa pulih pada tingkat yang berbeda-beda mulai dari efek radiasi dan dengan demikian jaringan tumor pulh lebh lambat dibanding jaringan normal. Ketika dosis radiasi tertentu dibagi menjadi beberapa bagian dan diberikan selama periode beberapa hari, maka efek biologis biasanya kurang terlihat dibanding radiasi sama yang diberikan dengan dosis tunggal. Kerusakan dengan fraksionasi yang lebih kecil ini terlihat terkait dengan recovery sel antara setiap bagian dan terkait dengan kapabilitas sel yang mengalami recovery untuk beradaptasi dengan perubahan-perubahan yang ditimbulkan oleh radiasi pada jaringan-jaringan sekitar. Tumor-tumor kecil dan bidang radiasi mendukung dosis tunggal yang lebih besar dibanding tumor besar dengan bidang irradiasi besar yang harus diradiasi dengan dosis tunggal yang lebih kecil. Disamping itu, pada bidang radiasi yang luas, kita harus mempertimbangkan sebuah faktor backscatter tambahan.
   
Banyak penelitian yang telah dilakukan dalam upaya untuk mendefinisikan hubungan waktu-dosis-volume optimum untuk karsinoma pada kulit. Belum ada kesepakatan untuk dosis total yang diperlukan dalam memberantas sebuah kanker cutaneous dan kapan menghentikan radioterapi. Berbagai peneliti telah merekomendasikan dosis-dosis yang berbeda. Orang-orang lebih cenderung menggunakan schedule yang sudah baku (Tabel 128-4).
   
Juga masih bermanfaat untuk mengamati reaksi pasien selama terapi radiasi dan juga bermanfaat untuk mencari reaksi eksudatif atau erosif pada batas yang diradiasi. Jika dosis yang lebih besar diberikan, maka dosis total yang dianjurkan biasanya lebih kecil dibanding pada kasus dimana dosis yang lebih kecil digunakan.

Actinic Keratoses Menular
   
Biasanya, disepakati bahwa actinic keratoses kecil paling baik diobati dengan ekscisi bedah atau metode ekivalen lainnya. Masalah muncul pada actinic keratoses yang ekstensif dan menular, sebagai contoh pada kulit kepala. Disini, ada kemungkinan dengan perawatan topikal seperti krim 5-fluorouracil atau imiquimod, tapi biasanya tingkat rekurensi lebih tinggi atau muncul lebih cepat dibanding setelah perawatan dengan radioterapi. Karena lesi-lesi ini bersifat intraepidermal dan seringkali berada pada epidermis atropi, maka perawatan ideal adalah dengan sinar grenz. Perawatan terdiri dari enam sesi kualitas 6 Gy dua kali setiap pekan yang diaplikasikan pada salah satu atau beberapa medan terbari. Pada akhir perawatan, sebuah erythema atau reaksi eksudatif akan terjadi. Jika terdapat banyak pruritus, krim-krim glukokortikoidtopikal bisa membantu bagi pasien. Satu bulan setelah akhir perawatan, erythema telah hampir hilang total. Pasien harus diberitahu untuk melanjutkan pemakaian proteksi sinar-matahari dengan sebuah topi dan pengaplikasikan sunscreen. Jarang diperlukan untuk melakukan perawatan kedua beberapa tahun kemudian.
   
Penyakit Bowen/Erytgroplasia Queyrat
   
Karsinoma in situ ini diobati dengan prosedur yang serupa dengan actinic keratoses, tapi secara histopatologis, lesi-lesi ini lebih tebal. Bahkan pada pasien lansia, kita bisa mengaplikasikan sinar-sinar grenz dengan D1/2  1 mm. Jika lesi lebh berinfiltrasi, maka sinar-x halus dengan kualitas 20 kV atau lebih diperlukan. Schedule dosis bisa diadaptasikan (lihat Tabel 128-4). Lagi, fraksi-fraksi dosis tunggal sebesar 6 Gy sampai dosis total sekitar 40 Gy bisa digunakan. Dosis tunggal dengan sinar-x halus akan menggunakan kualitas 4 Gy. Reaksi-reaksi eksudatif akan terjadi sedikti lebih awal pada daerah genitoanal. Hasil perawatan sangat baik.
   
Lentigo Maligna
   
Ini merupakan lesi pra-kanker lain yang merupakan indikasi sangat baik untuk perawatan radiasi. Modalitas perawatan ini belum dikenal dengan baik karena selalu dianggap tidak kuratif. Laporan terbaru menunjukkan bahwa hasil perawatan sekurang-kurangnya sama baiknya dengan prosedur-prosedur bedah. Seperti yang disebutkan sebelumnya, inklusi margin yang cukup lebar tidak jadi masalah untuk ahli terapi radiasi; sebagai konsekuensinya, lentigo maligna besar merupakan sbeuah indikasi yang sangat baik untuk radioterapi. Schedule perawatan klasik diberi nama Miescher sesuai dengan nama orang yang mengusulkan 5 hingga 6 dosis 20 Gy sinar grenz untuk lesi-lesi yang berukuran sedang (sekitar 2,5 cm dimaeternya). Untuk lesi yang lebih besar, kita memilih 10 hingga 12 dosis sinar grenz 10 Gy (lihat Tabel 128-4). Epidermis pada masa tua bersifat atrofis, dan dengan nilai HVD 1 mm kita mencapai melanosit atupikal dalam folikel rambut. Gambar 128-1 menunjukkan hasil perawatan sinar grenz.

Karsinoma Sel Basal, Karsinoma Sel Squamous, Keratoacanthoma
   
Tumor-tumor ini merupakan indikasi-indikasi klasik untuk radioterapi dengan sinar-x superficial atau sinar-x halus, karena kebanyakan dari tumor ini berbatas tegas dan jarang ada yang lebih besar dari 2,5 cm. Disamping itu, 75 persen dari tumor ini kurang dari 5 mm ketebalannya. Beberapa pusat perawatan menggunakan schedle perawatan yang sama untuk karsinoma sel basal (BCC) dan karsinoma sel squamous (SCC), walaupun seseorang bisa menganggap bahwa SCC harus diobati dengan dosis total yang lebih tinggi, karena tumor ini merupakan tumor yang lebih agresif. Pasie-pasien lansia lebih memilih untuk tidak melakukan sesi perawatan setiap hari. Dengan demikian, lesi-lesi berukuran sedang bisa dirawati dengan, misalnya, dosis tunggal 4-Gy pada tiga fraksi per minggu. Bahkan ada kemungkinan untuk mengaplikaskan dosis tunggal yang lebih tinggi, misalnya 6 hingga 8 Gy per fraksi dua kali setiap pekan, pada lesi-lesi kecil yang tidak bisa diekscisi. Pada umumnya disepakati bahwa lesi-lesi besar (lebih besar dari 4 cm) paling baik diobati dengan fraksi 2 atau 3 Gy setiap hari (lihat Tabel 128-4). Gambar 128-2 menunjukkan hasil-hasil dari perawatan BCC seperti yang dijelaskan di sini.
   
Disini perlu ditekankan pentingnya mengetahui histopatologi dari BCC dan SCC untuk hasil perawatan. Sebuah penelitian skala besar telah menunjukkan bahwa jika histopatologi menunjukkan sebuah tipe sclerosis dan bukan tipe nodular dari BCC atau SCC, maka tingkat rekurensi akan segera meningkat. Sebagai konsekuensinya, tipe histologi sclerosis tidak cocok untuk perawatan dengan dinar-x halus. Ada dua kemungkinan: (1) jika pasien bisa dioperasi, bedah Mohs merupakan metode yang lebih dipilih, atau (2) jika bedah dikontraindikasikan, maka terapi megavoltase harus dipilih.
   
Untuk keratoacanthoma, schedule dosis yang sama digunakan seperti untuk SCC. Karsinoma pada kulit dan karsinoma yang berpenetrasi ke dalam cartilage atau tulang., terlokalisasi pada membran-membran mukus, atau muncul pada scar-scar kronis, bukan merupakan indikasi untuk terapi sinar-x halus.
   
Perawatan radiasi bisa dilakukan untuk BCC, SCC, atau keratoacanthoma yang tidak diekscisi lengkap atau tidak diobati lengkap dengan elektrodesikasi atau cryoterapi. Tehnik-tehnik ini sama seperti tehnik pada tumor-tumor primer. Hasil kosmetik dan fungsional setelah irradiasi dari tumor yang diobati seperti ini biasanya cukup memuaskan.

Melanoma Tipe Lentigo Maligna
   
Sejak masa-masa Miescher, telah dikethaui bahwa tidak hanya lentigo maligna (LM), tapi juga melanoma lentigo maligna (LMM) yang merespon baik terhadap perawatan radiasi. Sebaliknya dengan lentigo maligna, LMM berpentrasi ke dalam jaringan dermal. Sebagai akibatnya, perawatan dengan sinar grenz tidak direkomendasikkan; justru, sinar-x halus atau superficial, yang memiliki kualitas radiasi sekurang-kurangnya 20 kV atau lebih, direkomendasikan. Kami ingin menekankan bahwa LM dan LMM tidak dianggap kebal radiasi; justru, keduanya bisa jadi adalah tuor yang berkurang radiosensitifitasnya karena alasan-alasan berikut :

Kemungkinan yang tinggi untuk perbaikan pelthal yang potensial
Subpopulasi sel dengan radiosensitifitas yang berbeda di daerah “punggung” kurva survival.
Sintesis prostaglandin (radioprotektor) dalam sel-sel tumor
Melanin merupakan sebuah pengikat radikal.
   
Dengan demikian, dosis yang lebih tinggi per fraksi direkomendasikan, kebanyakan diletakkan di sekitar 6 Gy per fraksi. Tabel 128-4 menunjukkan schedule dosis yang diusulkan.
   
Hasil kami dari perawatan terhadap 64 pasien menunjukkan hasil yang serupa untuk perawatan radiasi dan perawatan bedah, dengan tingkat penyembuhan sekitar 90 persen. Tingkat ini adalah untuk Lm dan LMM, khususnya untuk lesi-lesi besar pada wajah pasien lansia, yang menyebabkan pasien-pasien ini menghindari prosedur-prosedur bedah utama dan scarring. Dari sudut pandang kecantikan dan fungsional. Hasil ini sangat baik.

Penyakit Paget
   
Penyakit paget pada nipple menunjukkan sbeuah karsinoma mendasar. Pada penyakit Paget extramammary, jarang ditemukan karsinoma yang bersangkutan. Pada situasi-situasi ini, kita berhadapan dengan lesi-lesi superficial dan dengan demikian sinar grenz bisa digunakan. Schedule dosis mirip dengan yang digunakan untuk penyakit Bowen.

Tumor Sel Merkel
   
Tumor sel Merkel merupakan sebuah tumor kulit utama yang jarang dan terjadi paling sering pada usia 70an dan 80an. Tumor-tumor terjadi dengan frekuensi tertinggi pada daerah kepala dan leher (50 persen). Tumor-tumor ditandai dengan tingkat rekurensi lokal yang tinggi setelah ekscisi bedah (25 hingga 60 persen) dan sering melibatkan node lymph regional (45 sampai 79 persen); kegagalan metastatis jauh umum terjadi (22 hingga 48 persen. Beberapa penelitian telah menunjukkan hasil-hasil yang menjanjikan ketika terapi radiasi ditambahkan ke dalam manajemen bedah awal pada karsonoma sel Merkell. Pada Pusat Kanker M.D. Anderson, 83 persen pasen menunjukkan kontrol penyakit ketika mereka dioati dengan terapi bedah dan radiasi untuk penyakit leher yang dapat dipalpasi. Dosis 50 Gy pada fraksionasi konvensional terlihat mencukupi untuk perawatan penakit subklinis, tapi jika ada penyakit residual kasar atau penyakit mikroskopis, maka peningkatan dosis menjadi 60 sampai 70 Gy diindikasikan.

Lymphom Cutaneous
   
Secara umum, lesi-lesi lymphoma cutaneous, yaitu, lymphoma sel T dan sel B, sangat sensitif terhadpa radiasi. Terkecuali lymphoma sel B circumscrib tertentu atau lymphoma CD30+ terlokalisasi dimana radioterapi cukup amput, perawatan radiasi untuk lymphoma bersifat palliatif. Dosisi total dalam range 20 hingga 30 Gy umum digunakan dan memberikan palliasi yang sangat baik. Dosis-dosis pada range ini bisa menghasilkan tingkat kekambuhan sampai 30 persen. Dosis tunggal 2 Gy, baik setiap hari maupun tiga kali per pekan, dapat memberikan kontrol lokal yang sangat baik. Lihat juga Tabel 128-4.
   
Karena kemungkinan diperlukannya perawatan selanjutnya di daerah-daerah yang berdekatan, maka kita perlu mendokumentasikan daerah-daerha yang diobati dengan fotograf, gambar-gambar akurat, dan jika memungkinkan, menggambar sudut-sudut bidang radiasi dengan tinta India. Pada kebanyakan pasien, lesi-lesi tidak akan jelas selama atau pada saat selesainya radiasi dan bisa memerlukan waktu sampai 6 hingga 8 pekan untuk respon lengkap (Gbr. 128-3). Untuk lesi-lesi kulit individual, energi bisa berkisar mulai dari berkas orthovoltase sampai berkas elektron. Kedalaman infiltrasi menentukanenergi berkas yang diperlukan. Lesi-lesi yang lebih besar, seperti bisul yang dalam atua node lymph, bisa diobati baik dengan Cobalt atau 4 hingga 6 MeV foton (lihat Tabel 128-1).

Sarkoma Kaposi

Sarkoma Kaposi yang tidak terkait AIDS. Radiasi lokal untuk sarkoma Kaposi (KS) mencakup lesi-lesi plus batas jiarngan normal sekitar 1 hingga 2 cm. Lesi-lesi cutaneous yang tipis bisa diobati secara efektif baik dengan terapi sinar-x superficial (misalnya 20 hingga 150 kV), atau berkas elektron yang relatif rendah energi (misalnya 4 hingga 6 MeV). Nodula-nodula tebal paling baik diobati dengan berkas elektron yang mencakup seluruh lesi secara homogon tapi memisahkan jaringan normal yang bersangkutan. Lesi-lesi pada kelompok mata diobati paling mudah dengan sinar-x superficial dengan perisai protektif di atas lensa optik.
   
Berdasarkan bukti yang ada, terapi lokal dan terapi regional elektif merupakan tehnik yang efektif untuk pengobatan KS klasik. Banyak literatur yang mendukungpenggunaan berbagai dosis dan pola-pola fraksionasi. Selama dosis yang cukup diberikan (misalnya 20 hingga 30 Gy pada 10 fraksi atau, untuk lesi-lesi kecil, 8 Gy pada 1 fraksi), sebuah hasil yang bermanfaat mungkin diperoleh. Tabel 128-4 menunjukkan schedule perawatan.
Sarkoma Kaposi Terkait AIDS. Biasanya, schedule dosis yang sama digunakan dan tidak ada perbedaan yang terlihat, walaupun bisa diperlukan waktu antara 3 hingga 4 bulan untuk menyembuhkan tumor. Edema yang ditimbulkan olah radiasi pada kaki atau wajah, serta mucositis symptomatik, lebih parah pada pasien penderita AIDS dibanding pada pasien lain.
   
Terapi radiasi bisa dipersiapkan untuk indikasi spesifik seperti nyeri, ulcerasi, perdarahan, gangguan fungsional (misalnya, pada kaki), atau perbaikan penampulan lesilesi yang menggangu kecantikan (misalnya kelopak mata). Pada kasus terapi radiasi palliatif untuk sarkoma Kaposi terkait AIDS :
Dosis yang cukup harus diberikan untuk mencapai tujuan yang diinginkan dan mempertahankan keadaan tersebut selama mungkin.
Perawatan harus diberikan secepat mungkin
Efek samping yang mengganggu tidak boleh ditimbulkan oleh pengobatan.

Tumor-Tumor Kulit Yang Lain
   
Indikasi yang mungkin lainnya untuk terapi radiasi mencakup :

Angiosarcoma
Infiltrat leukemia pada kulit (misalnya infiltrasi leukemia myelogenous kronis, atau leukemia lymphatic kronis.
Nodula metastatis pada melanoma
Nodula metastatis pada karsinoma payudara.