Penyebab Aspirasi dan Perawatannya

Pendahuluan
   
Bernafas, berbicara, dan menelan dengan normal dicapai dengan adanya metode pertahanan yang efisien terhadap aspirasi (penghirupan) cairan dan/atau padatan ke dalam saluran pernafasan bawah. Pasien-pasien yang yang memiliki tingkat kesadaran terganggu, refleks batuk dan refleks gumam yang terganggu, serta kerentanan terhadap regurgitasi atau muntah-muntah, berisiko mengalami aspirasi (terhirupnya) isi lambung ke dalam saluran udara.
   
Aspirasi isi usus ke jantung merupakan salah satu komplikasi yang paling ditakuti dari anestesi. Ini bisa menyebabkan pneumonitis, hypertensi pulmonary, ketidaksesuaian ventilasi-perfusi dan sindrom distress respirasi (ARDS). Pasien-pasien yang telah mengalami aspirasi memiliki kemungkinan meninggal yang delapan kali lebih besar setelah dilakukan prosedur bedah. Pencegahan aspirasi merupakan salah satu metode mendasar untuk pemberian anestesi yang aman (lihat Bab 6: penatalaksanaan perioperatif bedah darurat).

   
Tindakan pencegahan terhadap aspirasi mencakup:

- Pengidentifikasian pasien yang berisiko
- Tidak makan sebelum operasi
- Perawatan dengan obat, seperti metoklopramida, antagonis H2, natrium sitrat.
- Tehnik-tehnik anestesi, seperti induksi sekuensi cepat dengan tekanan cricoid.

Karena kehati-hatian yang dilakukan untuk menghindari komplikasi ini, kejadian aspirasi pulmonary pada pasien bedah umum cukup kecil (<1 diantara 2000) dan hanya sedikit lebih tinggi pada pasien anak-anak dan pasien obstetri. Secara keseluruhan, morbiditas rendah dan mortalitas sangat jarang (1 diantara 70.000 sampai 1 diantara 240.000 pasien). Tidak ada kematian ibu yang terjadi akibat aspirasi pulmonary pada tahun 1991-1993.

Patofisiologi
   
Pada pasien yang tidak sadar dan yang dianestesi, tone esofagela bawah berkurang dan refleks laringel mengalami depresi. Aspirasi bisa mengikuti regurgitasi pasif dari isi lambung atau muntah-muntah, dan paling umum selama induksi anestesi ketika saluran udara tidak terlindungi.
   
Aspirasi bisa terjadi dengan gangguan saluran-udara akut jika zat yang teraspirasi adalah padatan. Aspirasi umumnya tampak sebagai onset gangguan pernafasan perlahan dan kegagalan pernafasan akibat infeksi bakteri pada paru-paru atau akibat efek inflammatory dari aspirasi asam. Ada sampai sepertiga pasien yang memiliki aspirasi akan mengalami ARDS dan ini memiliki angka kematian yang tinggi (40-60%) (Gambar 12.1).

Riwayat dan Pemeriksaan
   
Aspirasi akut biasanya terjadi disertai riwayat muntah-muntah atau bukti adanya darah, vomitus atau sekresi dalam mulut dan saluran udara. Pasien biasanya menunjukkan satu atau lebih faktor risiko yang disebutkan di atas, dan secara tiba-tiba mengalami batuk, dyspnea, desahan, tachypnea, stridor, crepitasi, rhonchi, cyanosis, hypotensi, tachycardia dan demam.
   
Aspirasi rekuren kronis biasanya ditemukan pada pasien yang mengalami gangguan neuromuskular yang terkait dengan buruknya fungsi respirasi dan gejala serta tanda respirasi yang sesekali terjadi. Kemungkinan ada riwayat batuk atau leher tersumbat setelah makan.
   
Aspirasi akut padatan-padatan obstruktif akan mengarah pada hypoxemia yang cepat dan bisa mematikan jika gangguan tidak diatasi. Pasien tidak akan mampu berbicara atau bernafas. Gangguan parsial dengan padatan-padatan yang lebih kecil mengarah pada berbagai sindrom aspirasi akut yang disebutkan di atas. Jika padatan yang terhirup tidak dilepaskan makan infeksi sekunder akan terjadi menyebabkan penumonia bakteri, pembentukan abscess dan infeksi kronis (seperti bronchiectasis).
   
Aspirasi asam dalam volume besar akan menghasilkan sindrom khusus yang disebut sebagai sindrom Mendelson, ditandai dengan dyspnea parah, desahan, hypoxemia dan shock. Sekresi asam merusak bagian alveolar dari paru-paru, mengurangi surfaktan, dan mengarah pada meningkatnya permeabilitas disertai terjadinya edema jantung dan ARDS.

Pemeriksaan
   
Disamping gambaran klinis yang disebutkan diatas yang bisa dideteksi dengan pemeriksaan fisik, jumlah darah keseluruhan dapat menunjukkan leukositosis dengan pergeseran ke kiri. Sinar-X dada biasanya normal jika volume cairan yang diaspirasi cukup kecil, atau jika diaspirasi jauh sebelum kejadian tersebut. Penggabungan focal merupakan temuan paling umum dan menunjukkan sebuah pneumonitis kimia. Perubahan umum ditemukan pada lobe atas kanan pada aspirasi (dalam posisi) terlentang dan lobe bawah dan tengah kanan pada aspirasi (dalam posisi) duduk atau setengah berbaring. Pada 70% pasien perubahan ditemukan terjadi pada kedua bagian ini. Penggabungan (consolidation) bisa berkembang dengan cepat menjadi proses yang lebih difusif disertai infiltrat difusi, tidak sadarkan diri atau edema jantung yang parah. Temuan radiologis cenderung menghasilkan kelainan-kelainan yang kecil, terlokalisasi akibat distal yang rusak akibat kerusakan saluran udara. Temuan yang biasanya jelas dalam 24-48 jam adalah aksi mukosiliary dan batuk yang membersihkan saluran udara. Opasitas yang terus menerus menunjukkan adanya infeksi.
   
Pengamatan lain yang bisa membantu dalam menegakkan diagnosa mencakup:
Penghisapan endotrakeal untuk mendeteksi isi lambung atau pH asam pada uji tertentu. Semua aspirat (bahan yang teraspirasi) harus di Gram-staining dan dikulturkan.
Brinchiskopi serat-optik untuk mengidentifikasi zat tertentu
Pemeriksaan klinis untuk mendeteksi inkompetensi laryngeal
Menelan kontras larut-air (Omnipaque) pada situasi diagnostik yang sulit dari aspirasi rekuren.

Penatalaksanaan
   
Manuver Heimlich diindikasikan pada kerusakan saluran-udara lengkap. Untuk aspirasi isi lambung yang kurang parah, penatalaksanaan adalah sebagai berikut:

Pasien harus ditempatkan dalam posisi lateral kanan bawah kepala (ini bisa melokalisasi aspirasi ke paru-paru kanan dan mencegah aspirasi lebih lanjut).
Material diaspirasi dari faring dan laring
Oksigen diberikan (dihumidifikasi jika memungkinkan)
Kondisi klinis dan kejenuhan oksigen dipantau
Intubasi trakea bisa diperlukan untuk melindungi saluran-udara dan untuk membiarkan penghisapan tracheobronkial.
Antibiotik sebaiknya dihindari sebelum infeksi terbukti. Jika diperlukan, terapi yang diberikan harus efektif terhadap patogen respirasi normal, organisme Gram-negatif dan organisme anaerob.
Terapi bronchodilator harus diberikan untuk mengobati bronchospasme (seperti agen-agen adrenergik-β2 hirup).
Periode penggunaan alat bantu pernafasan mekanis mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang parah.
Alat bantu kardiovaskular mungkin diperlukan pada “sindrom shock” yang terkait dengan aspiasi asam.
Induksi sekuensi yang cepat dan tekanan cricoid (manuver sellick) sering digunakan untuk mencegah aspirasi selama induksi anestesi (lihat Bab 6: manajemen bedah darurat perioperatif).

Dampak
   
Perjalanan klinis dari aspirasi cairan-cairan non-asam biasanya merupakan penyakit yang sembuh dengan cepat dalam waktu beberapa harI dengan sedikit komplikasi.
   
Pada aspirasi non-asam yang terinfeksi, perjalanan klinis tergantung pada volume zat yang diaspirasi, efikasi antibiotik, dan apakah infeksi respirasi bawah terjadi atau tidak. Hypoksia awal bisa parah, tetapi shock dan gambaran ARDS dari aspirasi asam kurang umum. Injury paru-paru perlahan-lahan bisa sembuh atau pneumonia bisa terjadi, menyebabkan penyakit yang berlarut-larut dan lebih parah.
   
Aspirasi asam yang memicu ARDS ditandai dengan injury paru-paru parah yang memerlukan alat bantu pernafasan mekanis dalam jangka waktu yang lama dan sering terkait dengan sepsis dan berbagai kegagalan organ. Kematian yang terjadi cukup tinggi tergantung pada keparahan aspirasi dan keberadaan penyakit-penyakit yang terkait.
Poin-poin penting

1.Aspirasi isi lambung pada orang yang sehat tidak terjadi karena dicegah oleh beberapa mekanisme protektif fisiologis pada saluran gastrointestinal atas dan saluran-udara atas.
2.Penyakit dan anestesi pada orang yang sehat bisa membuat rentan terhadap aspirasi.
3.Pemberian anestesi yang aman dan normal diarahkan untuk mencegah aspirasi.
4.Konsekuensi aspirasi bisa berupa gangguan saluran udara atas akut secara tiba-tiba sampai gangguan respirasi progresif subklinis pada penyakit kronis.
5.Aspirasi yang terkait dengan anestesi biasanya ringan secara klinis tetapi dalam bentuk yang paling ekstrim bisa mengarah pada 'sindrom Mendelson' yang terkait dengan ARDS, sindrom sepsis dan mortalitas yang tinggi.
6.Sinar-X dada paling umum menunjukkan area-area penggabungan lokal, biasanya pada sisi kanan.
7.Pengobatan diarahkan untuk mencegah kontaminasi saluran-udara lebih lanjut, pemberian oksigen dan pemantauan fungsi respirasi.
8.Perawatan lebih lanjut mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang parah di unit perawatan intensif.