Efikasi Pernis Fluoride Dalam Mencegah Karies Dini Pada Anak

Abstrak

Untuk menentukan efikasi pernis fluoride (5% NaF, Duraphat®, Colgate) sebagai tambahan untuk konseling dalam mencegah karies dini pada anak, maka kami melakukan sebuah percobaan klinis selama dua tahun. Percobaan ini bersifat acak dan para pemeriksa tidak mengetahui kondisi sampel. Pada awalnya, 376 anak yang bebas karies dari keluarga kelas ekonomi rendah (San Fransisco yang berkebangsaan China atau Hispanis) didaftarkan dalam penelitian ini (nilai mean usia  SD, 1.8  0,6 tahun). Semua keluarga menerima penyuluhan, dan anak-anak yang terdaftar ini dikelompokkan secara acak ke dalam kelompok-kelompok berikut: tidak ada pernis fluoride, pernis fluoride sekali setahun, atau pernis fluoride dua kali setahun. Penyimpangan protokol yang tidak diharapkan mengakibatkan beberapa anak memperoleh pernis fluoride yang kurang aktif dan tidak sesuai dengan yang telah ditentukan. Analisis menunjukkan adanya efek protektif pernis fluoride terhadap kejadian karies, p < 0,01. Analisis terhadap jumlah pengaplikasian pernis fluoride yang aktual dan aktif menunjukkan adanya efek dosis-respon, p < 0,01. Kejadian karies lebih tinggi pada kelompok “konseling saja” dibandingkan dengan kelompok “konseling + pernis fluoride yang diberikan satu kali setahun” (OR = 2,20, 95% interval kepercayaan 1,19 – 4,08) dan “dua kali setahun” (OR = 3,77, 95% interval kepercayaan 1,88 – 7,58). Tidak ada efek negatif terkait yang dilaporkan. Pernis fluoride sebagai tambahan dalam konseling sangat efektif dalam mengurangi kejadian karies dini pada anak.

Kata kunci : karies gigi, pencegahan, fluoride, anak usia pra-sekolah, percobaan terkontrol acak.


PENDAHULUAN
   
Karies dini pada anak merupakan sebuah masalah kesehatan masyarakat yang terkadang menimpa anak-anak yang masih mudah pada saat giginya mulai tumbuh. Pada beberapa kasus yang parah, pelayanan KGA terkadang memerlukan anestesi untuk melakukan operasi, sementara pelayanan seringkali tidak dapat dijangkau, khususnya untuk keluarga ekonomi-lemah. Di California, prevalens karies dini pada anak sangat tinggi di beberapa populasi etnis/ras yang berpendapatan rendah. Hasil dari penilaian kebutuhan kesehatan mulut skala-propinsi tahun 1993-1994 (Pollick dkk., 1999; Shiboski dkk., 2003) menunjukkan prevalensi karies dini pada anak sebesar 14% diantara semua anak usia pra-sekolah, meski lebih tinggi pada anak-anak dari keluarga berpendapatan-rendah: 44% diantara orang Asia dan 39% diantara orang Latin.
   
Pernis fluoride merupakan sebuah fluoride topokal pekat dengan sebuah basis resin atau sintetik. Sekurang-kurangnya 19 review pernis fluoride (Wientraub, 2003), yang mencakup sebuah review sistematis (Bader dkk., 2001) dan tiga analisis-meta (Helfenstein dan Steiner, 1994; Strohmenger dan Brambilla, 2001; Marinho dkk., 2002) telah dipublikasikan dalam Bahasa Inggris. Kebanyakan penelitian mengkaji efikasi pernis fluoride untuk gigi permanen dan gigi sulung. Mereka menyatakan, “Bukti tentang manfaat penggunaan pernis fluoride terhadap gigi permanen, pada umumnya positif”. Sebaliknya, bukti untuk efektifitas pernis fluoride yang diterapkan terhadap gigi sulung tidak lengkap dan tidak konsisten”.
   
Tujuan dari penelitian terkontrol acak, yang dilakukan selama 2 tahun ini adalah untuk menentukan efikasi dari frekuensi aplikasi pernis fluoride dengan konseling kesehatan mulut perawat/orang-tua dan yang hanya menggunakan konseling (tanpa pernis fluoride) dalam mencegah kejadian karies dini pada anak-anak yang pada mulanya bebas karies.

Bahan dan Metode
   
Sebelum percobaan ini dilaksanakan, Badan Review Universias California, Institusi San Francisco telah menyetujui penelitian ini. Sebuah Badan Pemantau Keamanan dan Data yang ditunjuk NIH memberikan pengawasan yang lebih ketat terhadap penelitian ini.

Partisipan
   
Penelitian ini dilakukan pada dua pusat kesehatan masyarakat, yaitu Family Dental Center di RSU San Fransico (SFGH) dan Pusat Kesehatan Masyarakat Chinatown (CPHC) Departemen Kesehatan Masyarakat San Francisco, dimana kedua institusi kesehatan ini lebih banyak melayani penduduk yang berpendapatan rendah dan tidak terawat, penduduk Hispanis untuk SFGH dan penduduk China untuk CPHC. San Fransisco memiliki sumber air yang telah difluoridasi secara optimal (~1 ppm) sejak 1952.
   
Kriteria inklusi untuk anak-anak pada saat didaftar dalam penelitian ini adalah: telah memiliki empat gigi incisor maxillary; semua gigi sulung bebas karies tanpa terdemineralisasi, tanpa titik-titik putih; berusia antara 6-44 bulan; lahir di San Fransisco atau sebuah komunitas dengan sumber air terfluoridasi di Daerah Pantai San Fransisco dan berencana untuk menetap di San Fransisco selama sekurang-kurangnya 2 tahun; dan ada orang tua yang memberikan izin tertulis dalam bahasa Inggris, Spanyol, atau China. Anak-anak dikeluarkan dari penelitian jika mereka memiliki: masalah medis atau pengobatan yang kemungkinan mempengaruhi kesehatan mulut; bibir/langit-langit mulut yang pecah-pecah; gangguan pertumbuhan; menetap sementara di San Fransisco; atau ada anggota lain dalam rumah tangganya yang ikut berpartisipasi.

Perekrutan dan Follow-up
   
Antara bulan Oktober 2000 dan Agustus 2002, keluarga-keluarga direkrut utamanya dari Klinik Well Childs, Program-program Suplemen Gizi untuk Anak, Bayi dan Wanita, serta klinik-klinik gigi. Follow-up di selesaikan pada bulan Agustus 2004.

Pengacakan sampel
   
Anak-anak yang telah diberi izin oleh orang tuanya masing-masing dikelompokkan ke dalam tiga kelompok secara acak: kelompok pertama, konseling orang-tua plus pernis fluoride dua-kali/tahun (baseline, 6, 12, dan 18 bulan) dengan empat aplikasi yang diinginkan (4F); kelompok kedua, konseling orang-tua plus pernis fluoride satu-kali/tahun (baseline dan 12 bulan) dengan dua aplikasi yang diinginkan (2FV); dan kelompok ketiga, konseling saja tanpa pernis fluoride (0FV). Tim ahli-biostatistik penelitian melakukan pengelompokan partisipan secara acak dengan komputer, dengan menggunakan blok-blok berbagai ukuran yang dirubah-rubah tanpa sepengetahuan tenaga-klinis. Pengelompokan ini disimpan dalam keadaan tertutup sampai tiba masa perawatan bagi tenaga-klinis.

Intervensi dan Pengukuran-Pengukuran

Pemeriksaan Gigi
   
Pemeriksaan gigi, tanpa radiograf, dilakukan sebanyak tiga kali: pada permulaan sebelum intervensi, dan satu dan dua tahun pasca-intervensi. Pemeriksaan anak-anak yang lebih tua dilakukan di sebuah kantor kedokteran gigi; anak-anak yang masing sangat muda diperiksa lututnya (Ramos-Gomez dkk., 2002). Prosedur pengendalian infeksi secara universal juga dilakukan. Sampel saliva anak diambil selama pemeriksaan gigi, sebelum diberikan pernis fluoride, untuk penilaian streptococci mutans (MS), lactobacilli (LB), dan konsentrasi fluoride pada saliva. Hasil pemeriksaan saliva akan dilaporkan secara terpisah.

Wawancara dengan orang tua-anak
   
Pimpinan penelitian melatih dan membekali para staf dalam melaksanakan wawancara. Kuesioner diterjemahkan kedalam bahasa Spanyol dan Cantonese, lalu kemudian diterjemahkan ke kembali ke dalam bahasa Inggris untuk keakuratan penilaian, dan direvisi jika perlu. Anggota keluarga/pengasuh diwawancarai tentang faktor-faktor yang terkait dengan karies dini pada anak atau dental karies, gangguan potensial, dan pengubah efek, termasuk faktor-faktor sosiodemografi, biologis, dan faktor-faktor perilaku, yang mencakup pertanyaan-pertanyaan tentang pemakaian botol, diet dan utilisasi gigi.

Konseling orang-tua
   
Protokol konseling tahunan mengikuti rekomendasi panduan anticipatory AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) (Nowak dan Casamassimo, 1995; Nowak, 1998). Sehingga, tidak cocok untuk kelompok kontrol menerima sebuah pemeriksaan tanpa konseling atau pendidikan yang telah diberikan. Kunjungan konseling terindividualisasi mengikuti rekomendasi-rekomendasi yang spesifik umur ini (6-12 bulan, 12-24 bulan, 2-5 tahun), dalam bahasa yang lebih disukai, oleh seorang anggota tim terlatih.

Pengaplikasian pernis fluoride
   
Pernis fluoride Duraphat® (Colgate Oral Pharmaceutical, New York, NY, USA) digunakan dengan 0,1 mL (1 tetes) yang diaplikasikan per lengkung. Orang-tua/pengasuh diminta untuk menahan diri dari mengikat gigi anak dengan pasta gigi berluoride pada saat diberikan pernis, dengan tujuan untuk meminimalisir paparan fluoride pada hari tersebut. Gigi dikeringkan dengan gulungan kapas, dan pernis diratakan pada semua permukaan gigi anterior maxillary dan mandibular, dan permukaan proksimal dan okslusal dari posterior. Salah seorang dokter gigi (BJ) yang berbahasa Inggris, Spanyol, dan Cantonese memberikan intervensi klinis di kedua tempat. Diupayakan untuk menyamarkan orang-tua atau pengasuh terhadap penetapan kelompok kontrol. Setting untuk kelompok kontrol kurang lebih sama. Untuk anak-anak pada kelompok ini, pernis fluoride ditempatkan pada kapas yang kemudian digulung. Bagian yang kering digunakan untuk menyeka gigi anak, dan tidak ada pernis fluoride yang diaplikasikan.

Tolak-ukur hasil utama
   
Hasil utama adalah kejadian karies. Kami menggunakan kriteria diagnostik NIDCR untuk karies gigi (USDHHS, 1991) untuk menilai permukaan yang berlubang, decay (d2+), dan terisi pada gigi sulung (d2+fs). Kami menggunakan kriteria tambahan (Drury dkk., 1999) untuk mendiagnosa lesi-lesi pra-kavitas (d1). Salah seorang dokter gigi anak (FRG), disamarkan terhadap kelompok perlakuan, dia melaksanakan semua pemeriksaan gigi. Reliabilitas intra-pemeriksa, mulai dari pemeriksaan-pemeriksaan pengulangan terhadap 21 anak, menghasilkan kappa statistik 0,96, sehingga menunjukkan adanya kecocokan yang sangat tinggi. Follow-up selama dua tahu direncanakan selama karies belum dideteksi pada pemeriksaan follow-up satu tahun, jika ada yang mengalami karies setelah satu tahun, maka dia dianggap gagal dan dirujuk untuk perawatan gigi.

Ukuran sampel
   
Kami merencanakan ukuran sampel 384 partisipan (128/kelompok penelitian) (alfa = 0,05, kekuatan = 90%, attrisi (pengikisan) 50%, uji x2) untuk mendeteksi perbedaan kejadian karies, berdasarkan kejadian karies dalam literatur (20% sampai 50% selama waktu 2 tahun). Sebuah penelitian yang serupa (Weinstein dkk., 1994) melaporkan 53% attrisi  (pengikisan) dalam waktu enam bulan.

Analisis data
   
Untuk analisis utama, kami menggunakan pendekatan ITT (intention-to-treat) (Fisher dkk., 1990). Analisis yang sesuai protokol menggunakan beberapa pengaplikasian pernis fluoride aktif. Analisis menggunakan data dari semua anak yang memiliki pemeriksaan gigi follow-up. Analisis primer menguji kejadian karies dua-tahun diantara kelompok-kelompok perlakuan, dengan uji EMH 2 d.f yang terstratifikasi pada pusat (Koch dan Edwards, 1988). Perbandingan-perbandingan deduktif (Koch dan Gansky, 1996) terhadap masing-masing kelompok pernis vs. kontrol, dilakukan, masing-masing pada p  0,05: (1) 4FV vs. 0FV dan (2) 2FV vs. 0FV; tahap (2) dilakukan hanya jika tahap (1) signifikan. Uji EMH 1 d.f, yang terstratifikasi pada pusat, menguji trend-trend lintas jumlah pengaplikasian sebenarnya dan yang diinginkan. Regresi logistik menguji perbedaan kelompok perlakuan terhadap kejadian karies, dengan penyesyaian untuk kovariat dan homogeneitas pusat x perawatan. Analisis tambahan menggunakan regresi linear untuk membandingkan log (d2fs+1) diantara para kelompok, yang disesuaikan untuk kovariat (karena dn+fs tidak simetris). Variabel pengganggu (confounder) didefinisikan sebagai pengganggu koefisien perawatan model sebesar  20%. Karena 96 anak-anak tidak mendapatkan pemeriksaan follow-up, imputasi ganda (Schafer, 1997) dengan perkiraan Markov Chain Monte Carlo (20 amputasi) menggunakan pengaplikasian terpusat, kelompok yang ditentukan, jumlah pengaplikasian pernis fluoride aktual, faktor-faktor yang terkait dengan gangguan follow-up dan pengukuran saliva (log10MS dan log10LB) untuk mengimpute skor log (d2+fs+1).

Hasil

Pendaftaran dan mempertahankan sampel
   
Ada 376 anak yang terdaftar dan diacak, dengan nilai mean (standar deviasi) usia 1,8 (0,6) tahun: 200 pada SFGH dan 176 pada CPHC. Secara keseluruhan, 53% adalah wanita, 47% adalah ispanis, 46% adalah Asia, dan 7% adalah ras/etnis lain. Tidak ada ketidakseimbangan pengacakan yang tampak. Sekitar 60% dari mereka yang screening ditemukan tidak memenuhi syarat dan telah memiliki karies. Pada pemeriksaan follow-up selama 12-bulan, 70% anak-anak yang terdaftar (n =261) mulai diamati; 51 diantaranya dikeluarkan dari penelitian karena terdapat karies, dan dirujuk untuk perawatan. Sebanyak 27 anak yang bebas karies yang terlihat pada 12 bulan tidak terlihat setelah 24 bulan. Sehingga, 78 anak hanya bisa mengikuti follow-up selama 12 bulan. Terakhir, ada 202 anak yang mengikuti follow-up selama 24 bulan (67% berhasil dipertahankan termasuk 51 anak yang mengalami karies pada 12 bulan follow-up). Ada 280 (74%) anak dengan kunjungan follow-up 12 atau 24 bulan.

Penyimpangan protokol
   
Sebagai akibat dari pelanggaran protokol yang tidak diharapkan (lihat LAMPIRAN), anak-anak lebih memilih menerima pernis placebo dibanding produk aktif selama periode 10 bulan, walaupun penelitian ini tidak merencanakan pernis placebo. Diantara anak-anak yang mengikuti pemeriksaan follow-up, kebanyakan (50%) yang mau menerima dua aplikasi hanya menerima satu aplikasi dengan produk aktif; 15% menerima dua. Sekitar setengah (49%) yang mau menerima empat aplikasi hanya menerima dua, dan 29% menerima tiga. Hanya satu anak yang menerima empat pengaplikasian aktif. Selama lima pekan, sebanyak 21 pengaplikasian pernis tidak bisa dibuktikan sebagai produk aktif. Kami bisa memastikan untuk tujuan analitik, bahwa itu adalah pengaplikasian placebo.

Hasil klinis
   
Analisis primer menunjukkan penurunan signifikan persentase anak yang mengalami karies (atau yang permukaan giginya mengalami decay pada pemeriksaan follow-up selanjutnya), apabila anak-anak pada kelompok yang mendapatkan fluoride (2 atau 4 perlakuan) dibandingkan dengan kelompok kontrol, atau perbandingan antara pengaplikasian fluoride aktif dengan yang tanpa fluoride. Persentase anak yang mengalami karies berkurang seiring dengan meningkatnya jumlah pengaplikasian aktif yang diinginkan secara linear (keduanya memiliki nilai p < 0,001).
   
Analisis supplemental menunjukkan bahwa anak-anak yang menerima empat pengaplikasian pernis fluoride tidak memiliki karies, tapi memiliki lesi gigi pada kunjungan akhir. Besarnya yang mengalami karies pada pemeriksaan terakhir, menurut kelompok perawatan yang diinginkan dan jumlah pengaplikasian pernis fluoride aktif, dianalisis secara two-ways, dengan dan tanpa lesi (d1+fs dan d2+fs). Untuk keduanya, hasil-hasil menunjukkan efek dosis-respon terbalik yang signifikan (Tabel 1). Regresi linear terhadap log (d2+fs+1) dan log (d1+fs+1) menunjukkan penurunan kejadian karies secara signifikan menurut statistik dengan jumlah perawatan pernis fluoride aktif yang diinginkan meningkat (keduanya memiliki nilai p < 0,001; imputasi ganda untuk keduanya p < 0,002). Dari 79 anak yang memiliki d2+fs, hanya 12 hanya memiliki restorasi. Besarnya kejadian karies juga dikurangi untuk sebuah dosis fluoride tunggal terhadap yang dosis nol (p = 0,004). Akan tetapi, perbandingan ini tidak signifikan apabila proporsi anak yang memiliki karies dibandingkan (p = 0,121). Rasio ganjil signifikan diperoleh apabila kejadian karies pada kelompok konseling-saja dibandingkan dengan jumlah pengaplikasian pernis fluoride yang aktual dan yang diinginkan (Tabel 2). Nilai tengah tidak bisa dijadikan predictor yang signifikan atau peubah efek kejadian karies atau besarnya karies (p > 0,540). Tidak ada peristiwa berbahaya atau isu keamanan yang ditimbulkan oleh pemakaian pernis fluoride yang dilaporkan oleh orang-tua/pengasuh.

Pembahasan
   
Temuan penelitian ini mendukung pemakaian pernis fluoride untuk mencegah karies dini dan mengurangi pertambahan karies pada anak-anak yang masih sangat muda. Panduan AAPD (http://www.aapd.org/, 2004) dan AAPHD (http://www.aapd.org/, 2004) mendukung sebuah penilaian gigi pada tahun pertama anak atau erupsi gigi yang pertama. Efikasi pernis fluoride pada kelompok usia ini memberikan alasan tambahan untuk melakukan kunjungan ke dokter-gigi secara dini, khususnya untuk anak-anak yang berisiko tinggi untuk mengalami karies, karena pengaplikasian pernis fluoride pada kunjungan pertama akan membantu mengurangi penyakit di masa mendatang. Beberapa anak bahkan lebih muda dari 1 tahun pada kunjungan pertama. Kami memiliki sedikit kesulitan untuk bekerjasama dengan bayi-bayi yang masih muda dengan pernis fluoride. Pengambilan saliva lebih bermasalah lagi, tapi itu bisa dilakukan dengan bantuan orang tua. Fasilitas-fasilitas publik terkadang sulit untuk mengawasi anak-anak pada interval enam-bulan. Sehingga, penentuan efikasi dari satu pengaplikasian pernis saja selama satu tahun cukup penting. Walaupun pengaplikasian pernis yang lebih sering akan lebih bermanfaat, satu pengaplikasian lebih baik daripada tidak ada sama sekali.
   
Analisis-meta kolaborasi Cochrane (Marinho dkk., 2002) memperoleh sebuah fraksi tercegah d(e/m)fs berkelompok sebesar 33% (95% CI, 19-48%) berdasarkan tiga percobaan klinis. Pada penelitian kami, nilai iniberkisar antara 52 sampai 92%, menurut kelompok perawatan. Review sistematis (Rozier, 2001) untuk Konferensi Konsensus NIH membandingkan tujuh penelitian tentang pernis fluoride yang menunjukkan efektifitas gabungan terhadap gigi sulung. Beberapa diantaranya adalah percobaan klinis yang tidak diacak, dan tidak ada yang mencakup anak-anak yang lebih mudah dari yang ada dalam penelitian kami (lihat lampiran).
   
Para pemeriksa Chochrane (Marinho dkk., 2002) merekomendasikan agar penelitian-penelitian pernis fluoride mencakup laporan-laporan tentang peristiwa-peristiwa berbahaya atau pertimbangan-pertimbangan keamanan. Pada setiap kunjungan, para keluarga ditanya tentang peristiwa-peristiwa yang berbahaya; hanya 1 peristiwa berbahaya yang ditemukan untuk seorang anak pada kelompok empat-pernis-fluoride, dengan “bisul pada pipi pada kunjungan setelah 18-bulan dan telah terjadi 2 bulan setelah pengaplikasian pernis fluoride terakhir, yang mana “bebas-fluoride”. Bisul ini telah hilang pada kunjungan bulan ke-24. Beberapa pertimbangan tentang pengaplikasian pernis fluoride terhadap anak-anak yang menderita asma telah ditemukan (Blinkhorn dan Davies, 1998). Akan tetapi, dari laporan orang tua, dari 21 anak yang menderita asma, tak satupun dari penerima pernis fluoride yang mengalami peristiwa berbahaya.
   
Banyak anak yang memiliki karies pada pemeriksaan screening tidak memenuhi syarat. Penelitian ini dimaksudkan untuk menentukan keberhasilan pencegahan kejadian karies, bukan pertambahan karies. Sehingga tidak berkaitan dengan efikasi pernis fluoride untuk anak-anak yang telah mengalami karies.
   
Sebuah pelajaran penting dalam percobaan efikasi adalah selalu memeriksa keberadaan dan kuantitas komposisi aktif produk sebelum dan selama implementasi penelitian, dan untuk mengimplementasikan tindakan-tindakan kontrol kualitas untuk mengidentifikasi dan mengoreksi penyimpangan protokol sesegera mungkin. Kebanyakan penyimpangan dari prosedur diakibatkan oleh pasien sendiri. Dalam penelitian ini, hanya waktu mulai yang terkait dengan jumlah perawatan aktif, sehingga hasilnya bisa digeneralisasi. Penelitian ini memberikan dukungan untuk melakukan penelitian klinis pencegahan-karies di masa mendatang dalam pusat-pusat kesehatan komunitas yang melayani populasi yang rentan dan minoritas. Karena penelitian ini terjadi pada lembaga-lembaga semacam ini, maka hasilnya juga kurang lebih sama untuk anak-anak yang memiliki risiko-karies tinggi dibanding lokasi-lokasi potensial lainnya. Hasil-hasil yang serupa dari dua tempat klinis dengan populasi yang berbeda, juga meningkatkan keumuman dari hasil penelitian ini. Pernis fluoride dan konseling orang-tua harus direkomendasikan sebagai bagian dari program pencegahan karies yang mentargetkan bayi dan anak-anak yang masih kecil.