Perintang Gow-Gates

Perintang mandibular mungkin merupakan injeksi blok saraf utama yang paling umum diberikan dalam semua bidang kedokteran gigi. Setiap dokter gigi tentu sudah sangat mahir dalam pemberian perintang mandibular karena sudah ribuan kasus yang dilakukan. Di sisi lain, para dokter gigi juga telah mampu mengatasi pasien-pasien yang dulunya tidak bisa diberikan anestesi dengan menggunakan tehnik standar. Ini mungkin jarang terjadi, tapi sangat membingungkan.
   
Untungnya, seorang dokter Gigi Australia bernama Dr. George A.E. Gow-Gates menemukan sebuah alternatif untuk perintang mandibular standar di pertengahan tahun 1970an. Perintang ini disebut sebagai Gow-Gates dan diberikan leher condyle tepat di bawah sisipan otot pterygoid lateral. Gow-Gates memiliki beberapa kelebihan dibanding alternatif lain yang lebih bersifat tradisional.


Berbeda dengan perintang mandibular, jalur masuknya jarum selama pemblokiran Gow-Gate mengandung jauh lebih sedikit jaringan otot dibanding jarum pada pemblokiran standar, sehingga terjadi sedikit pelepasan bradykinin yang merupakan bahan kimia yang menyebabkan rasa nyeri pada pasien ketika diberikan perintang mandibular. Disamping itu, jaringan yang dilewati jarum tidak mengandung reseptor-reseptor saraf, sehingga hanya sedikit nyeri langsung yang terjadi selama injeksi. Biasanya tidak umum jika dikatakan bahwa pasien tidak merasakan apa-apa selama injeksi.
Tempat dimana Gow-Gates diberikan kurang tervaskularisasi. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa ada sekitar 89-90% pengurangan akibat pemberian injeksi inter-vaskular menggunakan tehnik ini. Disamping itu, karena vaskularisasi yang rendah di daerah ini, maka aksi anestesi akan berlangsung lama yang berarti bahwa mepivicaine tanpa vasorconstrictor bisa digunakan dengan efek yang lebih besar dan leih lama dengan menggunakan Gow-Gates. Beberapa pemakai tehnik ini merekomendasikan bahwa tidak ada vasoconstrictor yang harus digunakan sama sekali.

Terakhir, Gow-Gates dapat menganestesi batang saraf sebelum terbagi menjadi tiga cabang utama; cabang lingual, cabang buccal dan cabang alveolar. Sehingga Gow Gates memberikan tiga efek dalam satu injeksi. Satu dosis dapat mencakup tiga injeksi yang terpisah.

- (Gbr. 1)

Gambar di atas menunjukkan aspek medial dari condyle kanan dan posisi relatif dari batang saraf. Bentuk oval menunjukkan daerah condyle dimana ujung jarum harus ditempatkan. Perhatikan proksimitas batang saraf dengan memperhatikan target umum.
Petunjuk Posisi Jarum Eksternal

- (Gbr. 2)

Pada gambar telinga di atas, tonjolan kecil disebut sebagai tragus. Tragus merupakan sebuah tonjolan yang bermanfaat karena terletak tepat secara distal pada pertemuan temporomandibular. Diatasnya terdapat lakukan intertragal. Kedua tonjolan ini dapat diidentifikasi dengan mudah, dan yang lebih penting dapat dirasa dengan jari. Tonjolan eksternal inilah yang digunakan sebagai “titik bantu” penempatan jarum ketika kita memberikan injeksi Gow-Gates.

- (Gbr. 3)

Gambar intra-oral di atas menunjukkan titik masuk jarum. Mulut pasien harus dibuka selebar-lebarnya sehingga condyle tertranslasi penuh di atas tumpukan articular. Titik masuk jarum cukup tinggi dan berada di belakang tuberositas, distal dan apical ke molar kedua atas.

Teknik

Pasien dalam posisi berbaring di kursi pemeriksaan, pasien diperintahkan membuka mulut selebar mungkin. Tehnik ini tidak bisa dilakukan jika pasien tidak mampu membuka mulutnya cukup lebar untuk memungkinkan condyle bertranslasi penuh di atas tumpukan articular.

Tempatkan ibu jari dalam mulut pasien dan tekan bagian pipi. Ibu jari juga harus relatif dekat tempat titik masuk jarum seperti yang ditunjukkan gambar.

Tempatkan jari tengah dari tangan yang sama d atas lakukan intertragal. Tonjolan ini dapat dirasakan dengan mudah oleh jari.  Dengan demikian tangan tertahap pada sebuah posisi “C” dengan jari-tangan di dalam mulut yang menekan pipi dan jari tengah di luar mulut ditempatkan di atas lakukan intretragal.

Gunakan jarum panjang ukuran 27, dan tahan tangkai suntikan pada level kira-kira pre-molar bawah, biarkan jarum masuk ke dalam mukosa buccal tepat di arah distal dan apical ke tuberositas. (Lihat tanda panah pada gambar intra-oral di atas).
Sekarang arahkan ujung jarum ke lakukan intertragal. Ini cukup mudah karena anda bisa merasakan lakukan tersebut dengan jari tengah, sehingga anda cukup mengarahkan jari anda! Dengan tetap menjaga jaritengah pada posisi ini, dan dengan menggunakan sebagai titik acuan, akan menghasilkan pemblokiran Gow-Gates yang mudah dan bisa diprediksi.

Lanjutkan sampai jarum menyentuh tulang. Jarum akan masuk sekitar 2/3 sampai ¾ panjangnya sebelum menyentuh tulang. Jika jarum tidak menyentuh tulang, maka anda telah kehilangan target dan harus mengeluarkan jarum dan kemudian mencoba lagi, lakukan sedikit ke arah lateral, atau medial. Disini harus diperhatikan bahwa tehnik terkadang bisa kehilangan target. Pada setiap kasus, banyak pengulangan tidak menyebabkan nyeri post-operatif karena jarum telah menembus sedikit atau tidak menembus tulang. Pada saat anda sudah terbiasa dengan tehnik ini, maka kehilangan target akan jarang terjadi.
Jika jarum menyentuh tulang, tarik nafas dan kemudian injeksikan seluruh capule secara perlahan.

Setelah mengeluarkan jarum, minta pasien untuk tetap membuka mulut lebar-lebar selama sekitar satu menit setelah penyuntikan.

Perintang Mandibular Gow-Gates

Pada tahun 1973, Dr. George Gow-Gates mempublikasikan sebuah artikel yang membahas tentang sebuah tehnik alternatif untuk memblokir rahang-bawah. Kelebihan dan kekurangan tehnik ini adalah sebagai berikut :

Kelebihan

Titik akhir yang bisa dirasakan (tulang)
Lebih sedikit pembuluh darah pada level ini, sehingga lebih sedikit peluang aspirasi positif
Anestesi saraf buccal yang lama bisa dilakukan
Durasi antestesi yang kemungkinan lebih lama
Lebih sedikit peluang terjadinya anestesi pada saraf-saraf aksesori.

Kekurangan

Mulut terbuka lebar
Harus menggunakan petunjuk ekstra oral, yang bisa meningkatkan kesulitan prosedur ini.

Petunjuk posisi injeksi adalah sebagai berikut :

10 mm di atas lakukan coronoid
Tumpukan oblique internal
Raphe pterygomandiblar
Leher condyle
Bicuspid mandibular contralateral
Sebuah garis imajiner dari sudut mulut ke lakukan trageal telinga (secara ekstra-oral).

Tehnik

1.Minta pasien untuk membuka mulut lebar-lebar.
2.Palpasi lakukan coronoid dan tempatkan jari atau ibu jari pada sisa bagian daerah oblique internal.
3.Gerakkan jari atau ibu jari secara superior sekitar 10 mm.
4.Putar jari atau ibu jari sejajar dengan sebuah garis imajiner dari sudut ipsilateral mulut ke lakukan tragal telinga.
5.Sisipkan jarum pada titik antara jari yang melakukan palpasi dan raphe pterygomandibular pada aspek tengah kuku jari.
6.Pastikan bahwa tabung suntikan terletak di atas bicuspid contralateral.
7.Pada saat injeksi dilakukan, pastikan bahwa sudut jarum dansuntikan parelal dengan garis imajiner dari sudut mulut ke tragus telinga.
8.Sisipkan sampai tulang berkontraksi (pada leher condyle), yang harus terjadi pada kedalaman sekitar 25 mm. (catatan : ini bukanlah injeksi dalam, karena mulut pasien terbuka lebar dan sebagai hasilnya, condyle telah bertranslokasi secara anterior untuk memberikan sebuah target).
9.Jika tulang telah berkontraksi, tarik ujung jarum 1 mm untuk mencegah injeksi ke dalam periosteum, yang akan menimbulkan rasa nyeri.
10.Menarik nafas
11.Injeksikan seluruh isi suntikan.

Terjadinya anestesi jaringan keras adalah 4 sampai 12 menit, dengan daerah-daerah interior menggunakan waktu yang paling lama.

Saraf buccal yang panjang kemungkinan juga akan teranestesi.