Abstrak
Tujuan : Untuk menentukan efek dentofacial dari sebuah alat fungsional cekat, yaitu RMI (Rapid Molar Intruder).
Bahan dan Metode : Dalam penelitian ini dibentuk satu kelompok kontrol (n = 10) dan dua kelompok perlakuan (n = 10 masing-masing). Kelompok perlakuan pertama terdiri dari anak-anak yang sedang mengalami periode pertumbuhan gigi campuran yang hanya mendapatkan terapi RMI. Kelompok perlakuan kedua terdiri dari anak-anak yang telah memasuki masa pertumbuhan awal gigi permanen dan mengalami terapi RMI dan terapi alat cekat (edgewise) secara bersamaan. Perubahan nilai mean untuk pengukuran bagi masing-masing kelompok dievaluasi dengan uji Wilcoxon. Perbandingan perubahan nilai mean antara kelompok dilakukan dengan uji Kruskal-Wallis.
Hasil : Koreksi open-bite dicapai dengan perputaran mandibula dengan arah berlawanan jarum-jam sebagai akibat dari pertumbuhan yang menyimpang pada kelompok perlakuan. Sudut ANB berkurang secara signifikan (P < 0,05). Pengurangan signifikan juga ditemukan untuk karakteristik skeletal vertikal pada kedua kelompok perlakuan (P < 0,05). Intrusi molar signifikan secara statistik baik untuk molar pertama maxillary maupun untuk molar pertama mandibular (P < 0,05) pada kedua kelompok perlakuan.
Kesimpulan : Alat RMI menghasilkan penutupan bite yang efektif dan perubahan dentofacial yang mendukung untuk perawatan open-bite non-bedah pada pasien anak-anak yang sedang dalam masa perkembangan. Disimpulkan bahwa metode ini bisa dianggap sebagai sebuah alternatif yang aman untuk digunakan pada intervensi koreksi open-bite skeletal secara dini.
Kata kunci : Open bite, modifikasi pertumbuhan, intrusi molar.
PENDAHULUAN
Perawatan yang berhasil pada seseorang yang ditandai dengan open-bite anterior dan pola skeletal sudut-tinggi, mungkin sering berubah menjadi sebuah tantangan bagi dokter-gigi. Masalah yang dialami oleh beberapa pasien bisa diakibatkan oleh banyak faktor, dan bisa jadi masalah-masalah selanjutnya yang terlihat mirip bisa berbeda penyebabnya. Tanpa adanya identifikasi dan eliminasi faktor-faktor etiologi, maka stabilitas perawatan akan memiliki prognosis yang buruk. Dengan demikian, perencanaan perawatan mungkin memerlukan pemeriksaan klinis dan diagnostik secara hati-hati.
Beberapa ciri cephalometri dan morfologis dari open-bite skeletal bisa digambarkan sebagai puncak dentoalveolar anterior yang besar pada kedua rahang, tinggi facial anterior secara keseluruhan atau anterior bawah yang meningkat, tinggi facial posterior yang berkurang, rotasi mundur dari kerangka maxillomandibular, kecenderungan Kelas II, rotasi kebawah dari bagian posterior bidang palatal, sudut gonial yang meningkat, sudut bidang mandibular yang tinggi, bidang-bidang cephalometri yang berbeda, lengkung maxillary yang sempit, dan peningkatan antegonial yang cukup jelas.
Individu-individu yang mengalami karakteristik-karakteristik morfologis diatas biasanya mengalami erupsi gigi posterior yang berlebihan disertai dengan open-bite anterior. Apabila terdapat diskrepansi rahang vertikal semacam ini, maka solusi ideal adalah mengaplikasikan modifikasi pertumbuhan dengan cara menghambat pertumbuhan selanjutnya atau dengan mengintrusi gigi posterior. Headgear tarikan-tinggi, alat-alat fungsional, bite blocks, vertical-pull chin cups, magnet penolak, dan miniplat serta sekrup yang dikembangkan belakangan ini telah terbukti efektif untuk intrusi molar dan untuk membatasi setiap peningkatan dimensi vertikal. Akan tetapi, Sankey dkk., telah membuktikan bahwa terkecuali untuk blok bite posterior, banyak mekanisme perawatan yang ditujukan untuk mengoreksi open bite tidak efektif dalam merotasi mandibula ke arah depan dan menghasilkan pertumbuhan yang lebih condylar.
Dengan bantuan pengetahuan kita tentang modifikasi pertumbuhan dan koreksi open bite, maka penelitian pendahuluan ini ditujukan untuk mendokumentasikan efek-efek perawatan dari sebuah alat fungsional cekat yang baru, yaitu RMI (Rapid Molar Intruder), pada anak-anak yang sedang berkembang. Efek dari alat ini akan dievaluasi untuk periode pertumbuhan gigi campuran dan untuk periode pertumbuhan gigi permanen.
BAHAN DAN METODE
Cephalogram lateral pra-pengobatan dan pasca-pengobatan dari 20 anak perempuan dan 10 anak laki-laki yang mengalami Maloklusi Kelas I dan open bite gigi dan sekelatal dievaluasi dalam penelitian ini. Kelompok pertama terdiri dari anak-anak yang sedang dalam masa pertumbuhan gigi campuran yang hanya menerima terapi RMI. Kelompok kedua terdiri dari anak-anak yang sedang masa pertumbuhan gigi permanen yang menerima terapi RMI dan juga terapi alat cekat secara bersamaan. Kelompok individu yang memiliki kondisi skeletal yang sama, yang tidak menggunakan alat perawatan ortodontik apapun selama 10 sampai 11 bulan dievaluasi untuk dijadikan kelompok kontrol (Tabel 1). Hanya pasien yang memiliki 2o sampai 4o ANB dan yang memiliki GoGnSN yang lebih besar dari 37o yang dimasukkan dalam penelitian ini. Pasien tidak menunjukkan adanya kelainan atau kebiasaan buruk. Sebelum perawatan, semua pasien dirujuk ke spesialis telinga, spesialis hidung dan spesialis tenggorokan untuk mendeteksi adanya gangguan saluran udara pada hidung yang mungkin terjadi. Tak satupun dari pasien-pasien ini yang menunjukkan adanya masalah pernafasan yang signifikan secara klinis.
RMI menggunakan pegas fleksibel untuk memberikan gaya intrusi pada molar pertama maxillary dan mandibular. Alat ini terdiri dari satu kumpulan pegas dan dua konektor bola per sisi (Gambar 1a,b). Ujung terminal dari kumpulan pegas fleksibel dirancang untuk melekat pada konektor-konektor bola, yang disisipkan ke dalam headgear atau tabung bumper bibir yang disambung pada pembalut molar. Ada dua caps ujung yang berbeda pada setiap modul pegas elastis. Ujung terminal yang lurus melekat pada tabung headgear atas, dan ujung terminal yang bengkok melekat pada tabung bumper bibir bawah (Gambar 1c,d).
Mekanisme alat ini cukup sederhana. Apabila pasien ingin menutup rahangnya, maka gaya intrusi yang dihasilkan oleh flexion modul pegas elastis ditransfer ke molar pertama mandibular dan maxillary (Gbr 2). Karena gaya ini diaplikasikan secara buccal ke pusat resistensi gigi molar, maka peninggian buccal pada mahkota-mahkota molar tidak bisa dihindarkan. Untuk mencegah efek samping ini, sebuah lengkung transpalatal dalam lengkung maxillary dan sebuah lingkungan lingual dalam lengkung mandibular juga harus digunakan (Gambar 3a,b).
Sebelum alat dipasang, model-model kerja diperoleh dari pasien yang pembalut molar mandibular dan maxillary nya didudukkan pada molar-molar pertama. Lengkung stainless-steel 1-mm lingual dan transpalatal ditekuk untuk masing-masing pasien pada model plaster. Kita harus berhati-hati untuk tidak menempatkan lengkung transplatal terlalu jauh dari palatal untuk menghilangkan gaya instruksi yang mungkin ditimbulkan oleh tekanan relatif pada lidah (Gambar 3c). Lengkung palatal dan lingual kemudian direkatkan pada pembalut molar. Untuk pasien-pasien yang telah tumbuh sempurna molar keduanya dengan bantuan RMI dan alat cekat, sebuah sisa oklusal kawat stainless-steel 1-mm ditambahkan yang terbentang mulai dari lengkung transpalatal dan lengkung lingual sampai ke permukaan oklusal molar kedua untuk menghindari perpanjangan gigi-gigi ini (Gambar 3d). Alat-alat ini dipasang menurut instruksi yang diberikan oleh Ortodontik Amerika (Sheboygan, Wis). Konektor pin bola disisipkan secara mesial ke dalam tabung molar maxillary dan mandibular (Gambar 2a).
Gaya intrusi 800 g sampai 100 gram diaplikasikan pada molar di masing-masing sisi dalam kelompok perlakuan. Para pasien dijadwalkan dengan interval 4 pekan. Lengkung-lengkung transpalatal dan lingual disesuaikan setiap 2 bulan untuk mencegah pergeseran dengan jaringan lunak. Selama pemakaian alat RMI, kontak oklusal dihindari dengan mengikis gigi yang akan tanggal dalam kelompok RMI dan meratakan bidang oklusal dengan alat-alat cekat dalam kelompok RMI ditambah kelompok alat cekat.
Koreksi open-bite dicapai dengan waktu rata-rata 5,1 bulan untuk RMI dan 6,7 bulan untuk kelompok RMI plus alat cekat. Alat ini dibiarkan pada tempatnya selama 4 bulan lagi untuk tujuan over-koreksi pada kedua kelompok perlakuan. Sehingga, periode evaluasi untuk kelompok-kelompok perlakuan adalah 9 sampai 11 bulan. Selama penggunaan alat RMI dalam kelompok RMI plus alat cekat, tidak ada upaya yang dilakukan (misalnya dengan box elastic) untuk mengesktrusi gigi incisor.
Radiograf pra-perawatan dan pasca-perawatan diselidiki kembali dan diukur kembali oleh pengamat yang sama untuk memastikan akurasi pengukuran. Uji-t berpasangan tidak menunjukkan perbedaan pada pengukuran pertama dan kedua (P > 0.05) dan nilai mean pengukuran pertama dan kedua untuk masing-masing parameter digunakan dalam analisis selanjutnya (Gambar 4, 5). Perubahan perawatan pada masing-masing kelompok dievaluasi dengan uji Wilcoxon. Sebuah perbandingan perubahan nilai mean antara semua kelompok dilakukan dengan uji Kruskal-Wallis. Tingkat signifikansi ditentukan sebagai P < 0,05 untuk semua uji statistik.
Hasil
Data deskriptif tentang analisis cephalometri dan hasil dari uji Wilcoxon dan uji Kruskal-Wallis ditunjukkan pada Tabel 2 dan 3. Pengukuran tinggi facial sudut gonial bawah (NGoGn) dan facial total dan bawah meningkat signifikan dalam kelompok kontrol selama periode kontrol (P < 0,05). Variabel-variabel gigi dalam kelompok kontrol menunjukkan peningkatan signifikan sebagai akibat dari erupsi incisor. Over-bite juga meningkat (P < 0,05).
Hasil-hasil yang diperoleh menunjukkan bahwa open bite anterior berhasil dikoreksi (Gambar 6 dan 7) pada kedua kelompok perlakuan dengan rotasi mandibular ke depan sebagaimana dibuktikan oleh perubahan sudut SNB dan ANB. SNB meningkat sedangkan ANB berkurang pada kedua kelompok perlakuan (P < 0.05). Perubahan nilai mean untuk sudut-sudut ini pada kedua kelompok perlakuan juga signifikan secara statistik jika dibandingkan dengan perubahan nilai mean yang dicatat untuk kelompok kontrol. GoGnSN, aksis-Y, FMA, NGoGn dan sudut post sigma, dan pengukuran tinggi facial bawah dan tinggi facial total semuanya menunjukkan penurunan signifikan pada kedua kelompok perlakuan. Peningkatan yang relatif signifikan dicatat untuk rasio Se-Go/Na-Me dan N-ANS/ANS-Me pada kedua kelompok perlakuan. Uji Kruskal-Wallis menunjukkan signifikansi statistik antara kelompok perlakuan dan kelompok kontrol dalam pembandingan perubahan mean untuk variabel-variabel yang disebutkan di atas.
Kedua kelompok perlakuan memiliki intrusi molar yang signifikan, yang menghasilkan penurunan signifikan untuk sudut OP-SN. Intrusi molar, sebagaimana ditentukan oleh jarak U6_ANS-PNS dan L6_GoGn, menunjukkan intrusi molar signifikan untuk RMI plus kelompok alat cekat. Overbite juga meningkat signifikan pada kedua kelompok perlakuan. Peningkatan nilai mean untuk overbite bagi kedua kelompok perlakuan lebih jelas dibanding pada kelompok kontrol (P < 0,05). Ini bisa diakibatkan oleh penutupan bite pada kedua kelompok perlakuan.
Jarak antara bibir-bawah dengan garis-E meningkat signifikan pada kelompok perlakuan dengan rotasi rahang dengan arah berlawanan jarum jam. Perubahan mean untuk karang LL dengan garis-E bagi kedua kelompok perlakuan signifikan secara statistik jika dibandingkan dengan perubahan nilai mean dalam kelompok kontrol.
Pembahasan
Maloklusi open-bite anterior dianggap sebagai salah satu tantangan yang paling utama bagi ortodontis. Koreksi oklusal cukup sulit, estetika wajah bisa tidak memuaskan, dan indeks kekambuhan cukup tinggi. Strategi perawatan logis untuk individu yang sementara berkembang yang ditandai dengan open-bite skeletal adalah penghambatan perkembangan vertikal atau intrusi segmen-segmen buccal, yang akan menghasilkan sebuah rotasi ke atas atau ke depan dan bukan arah vertikal. Kelebihan dari filosofi perawatan ortopedik dini ini adalah hilangnya risiko yang terkait dengan intervensi ortognatik akhir dan perbaikan kepercayaan diri anak dengan peningkatan estetik wajah. Walaupun berbagai alat diusulkan untuk intrus molar dan tujuan pembatasan pertumbuhan vertikal, namun Sherwood dkk., menyebutkan bahwa hanya intrusi molar relatif yang bisa dicapai dengan penggunaan blok bite dan headger sambil molar ditahan pada tempatnya dan sisa dentoalveolus tumbuh ke bawah.
Mungkin masalah terbesar dengan mekanoterapi konvensional adalah ketergantungannya pada kerjasama pasien. Sebuah mekanisme yang tidak tergantung pasien yang bisa dipasang dengan terapi alat cekat bisa bermanfaat karena terapi alat cekat sendiri tidak memiliki kekuatan untuk koreksi open bite skeletal.
Kim mengusulkan penggunaan lengkung-lengkung multiloop dan elastik anterior. Akan tetapi, keseluruhan mekanik hanya memberikan pergerakan atas dari molar maxillary tapi tidak intrusinya. Enacar dkk., memodifikasi tehnik ini dengan menggunakan kawat-lengkung accentuated-curved dan mandibular reverse-curved secara mesial dengan elastis intermaxillary dalam daerah canine. Walaupun penutupan bite berhasil dicapai dan mekanik memiliki superioritas yang lebih baik, namun Kucukkele dkk., melaporkan bahwa model pertumbuhan hyperdivergent terus berlanjut, yang selanjutnya menjadi sebuah isu estetika wajah.
RMI merupakan sebuah alat yang bisa memberikan gaya intrusi kontinyu terhadap molar maxillary dan mandibular. Disamping penerimaan pasien yang tinggi dan kelebihan hygienis, alat ini mudah digunakan dengan alat-alat cekat. Pengalaman klinis awal dengan alat RMI cukup menjanjikan. Kombinasi sifat-sifat positif dari alat-alat ini memungkinkan untuk mengamati dan mendokumentasikan efek-efek perawatannya, sehingga membuat RMI menjadi sebuah alat fungsional cekat yang berbeda untuk koreksi open bite skeletal.
Karena penentuan-waktu perawatan orthodontik pada kasus-kasus modifikasi pertumbuhan merupakan sebuah isu penting, maka periode pertumbuhan gigi campuran dan gigi permanen dievaluasi dan dibandingkan. Akan tetapi, kita perlu berhati-hati agar hanya memasukkan individu yang memiliki pertumbuhan yang baik untuk kelompok perlakuan dan kontrol. Mungkin manfaat terbesar untuk memulai perawatan dalam pertumbuhan gigi permanen adalah menggabungkan RMI dengan alat-alat cekat sehingga lengkung-lengkung maxillary dan mandibular akan tertata secara simultan.
Hasil dari penelitian ini menunjukkan bahwa koreksi overbite berhasil dicapai pada semua subjek yang dirawat. Jumlah intrusi molar lebih kecil dari hasil beberapa laporan penjangkaran skeletal tapi sedikit lebih banyak dibanding hasil terbaru yang ditunjukkan oleh Gurto dkk. Disamping itu, kelompok RMI plus alat cekat mengalami lebih banyak intrusi molar secara signifikan dibanding pada kelompok RMI, yang mana hal ini bisa terkait dengan perbedaan antara waktu perawatan total diantara kedua kelompok.
Walaupun kita tidak menggunakan sebuah vektor mesiodistal ketika memasang alat, namun menurut analisis statistik, sudut SNB meningkat sedangkan ANB berkurang. ANB mendekati nilai ideal, 2o, pada kedua kelompok perlakuan. Efek ini bisa diakibatkan oleh rotasi mandibular anterior dan penutupan bite. Temuan yang sama sebelum dilaporkan untuk perawatan open bite skeletal dengan berbagai alat. Autorotasi mandibular memberikan perubahan bidang vertikal yang signifikan. Pengukuran vertikal angular secara signifikan berkurang pada kedua kelompok perlakuan. Temuan-temuan ini menunjukkan bahwa kontrol dari dimensi vertikal berhasil dicapai dengan alat RMI. Temuan ini sejalan dengan penelitian terdahulu yang melaporkan tanda-tanda autorotasi mandibular yang signifikan. RMI kelihatannya dapat membatasi erupsi normal dari molar selama pertumbuhan dan menyebabkan perubahan dalam bidang mandibular yang diakibatkan oleh rotasi anterior.
Sudut L1-MP meningkat pada kedua kelompok perlakuan, tapi peningkatan ini hanya signifikan dalam kelompok RMI plus alat cekat. Peningkatan pada kelompok RMI plus alat cekat lebih besar dari perubahan dalam kelompok kontrol tapi tidak berbeda secara statistik jika dibandingkan dengan perubahan pada kelompok RMI.
Tidak adanya perbedaan signifikan antara kedua kelompok perlakuan bisa dijelaskan dengan tekanan mesial tak-terhindarkan dari mekanik RMI terhadap lengkung gigi. Peningkatan yang cukup tinggi pada kelompok RMI plus alat cekat bisa terkait dengan efek samping terapi alat cekat. Kita meneliti efek alat RMI pada pasien yang sedang berkembang dengan open-bite untuk periode singkat dalam sebuah sampel kecil. Walaupun tidak ada tanda resorpsi akar yang dideteksi baik untuk molar pertama maxillary maupun untuk molar pertama mandibular pada kedua kelompok penelitian dengan pengamatan radiografi periapikal rutin, namun pemantauan lebih lanjut harus dilakukan. Penelitian tambahan diperlukan untuk menguatkan temuan ini. Perubahan pasca-perawatan dan perubahan jangka-panjang juga harus ditentukan untuk mengevaluasi stabilitas hasil.
Kesimpulan
a.Alat RMI menghasilkan penutupan bite yang efektif dan perubahan dentofacial yang mendukung untuk perawatan open-bite non-bedah pada pasien anak yang sedang berkembang.
b.Metode ini bisa dianggap sebagai sebuah alternatif yang aman dan noncompliance untuk intervensi dini koreksi open bite skeletal.
No comments:
Post a Comment