Diagnosa dan Pengobatan Impetigo

Impetigo merupakan sebuah infeksi permukaan kulit yang menular dan paling umum menimpa anak-anak yang berusia dua sampai lima tahun. Ada dua tipe impetigo yaitu impetigo nonbullous (yaitu impetigo contagiosa) dan impetigo bullous. Diagnosa biasanya dilakukan secara klinis, meski kultur juga biasa digunakan. Walaupun impetigo biasanya sembuh dengan sendirinya dalam beberapa pekan tanpa bekas, namun pengobatan dapat membantu meredakan rasa nyeri, memperbaiki kenampakan kosmetik, dan mencegah penyebaran organisme yang bisa menyebabkan penyakit lain (misalnya glomerulonefritis). Tidak ada pengobatan standar untuk impetigo, dan banyak pilihan yang tersedia. Antibiotik topikal mupirocin dan asam fusidic bisa digunakan secara efektif dan bisa lebih baik dibanding antibiotik oral. Antibiotik-antibiotik oral harus dipertimbangkan untuk pasien-pasien yang mengalami penyakit ekstensif. Penicillin V oral jarang ada yang efektif; disamping itu, tidak ada kelebihan yang jelas diantara penicillin antistaphylococcal, amoxicillin/clavulanate, cephalosporins, dan macrolida, walaupun tingkat kekebalan terhadap erythromycin mulain muncul. Disinfektan-disinfektan tropical tidak bermanfaat dalam perawatan impetigo.

Impetigo merupakan sebuah infeksi pada epidermis permukaan kulit yang sangat menular dan paling sering menimpa anak-anak yang berusia 2 sampai 5 tahun, walaupun bisa terjadi pada kelompok usia yang lain. Pada anak-anak, impetigo merupakan infeksi bakteri pada kulit yang paling umum dan merupakan penyakit kulit ketiga yang paling umum secara keseluruhan, setelah dermatitis dan kutil virus. Impetigo lebih umum pada anak-anak yang pernah menjalani prosedur dialysis. Infeksi biasanya sembuh tanpa bekas, walaupun tidak diobati. Staphylococcus aureus merupakan organisme penyebab yang paling penting. Streptococcus pyogenes (yaitu streptococcus beta-hemolytic kelompok A) menyebabkan beberapa kasus, baik sendiri maupun bersama dengan S. aureus.
   
Ada dua tipe impetigo yaitu: impetigo nonbullous (atau impetigo contagiosa) dan impetigo bullous. Impetigo nonbullous merupakan sebuah respon hist terhadap infeksi, sedangkan impetigo bullous disebabkan oleh sebuah toksin staphylococcal dan tidak ada respon host yang diperlukan untuk memanifestasikannya secara klinis. Diagnosa biasanya dilakukan secara klinis dan bisa dikuatkan dengan Gram stain dan kultur, walaupun biasanya tidak diperlukan. Kultur bisa bermanfaat dalam mengidentifikasi pasien yang memiliki turuna S. pyogenes nefritogenik selama perjangkitan glomerulonefritis poststreptococcal atau yang terdapat pada pasien yang diduga memiliki S. aureus yang kebal terhadap methicillin.

Epidemiologi
   
Impetigo biasanya ditransmisikan melalui kontak langsung. Pada sebuah penelitian di Inggris, kejadian tahunan impetigo adalah 2,8% pada anak-anak yang berusia sampai empat tahun dan 1,6 persen diantara anak-anak yang berusia lima sampai 15 tahun. Impetigo nonbullous mewakili sekitar 70 persen dari kasus-kasus yang ada. Pasien bisa menyebarkan lebih lanjut infeksi tersebut kepada diri mereka atau orang lain setelah berada di sebuah tempat yang terinfeksi. Infeksi seringkali menyebar dengan cepat di sekolah-sekolah dan pusat-pusat perawatan. Walaupun anak-anak paling sering terkena melalui kontak dengan anak yang terinfeksi lainnya, namun perantara juga penting dalam penyebaran impetigo. Kejadian impetigo paling tinggi selama musim panas, dan infeksi sering terjadi di bagian-bagian yang memiliki kesehatan buruk dan pada kondisi-kondisi yang ramai.

Diagnosa

Impetigo nonbullous
   
Impetigo nonbullous mulai terjadi sebagai sebuah makula atau papula yang dengan cepat menjadi bisul. Bisul ini pecah dengan mudah untuk membentuk sebuah erosi, dan isinya mengering untuk membentuk kerak-kerak berwarna-madu yang karakteristik yang bisa gatal-gatal (Gambar 1 dan 2). Impetigo seringkali menyebar ke daerah-daerah sekitar akibat autoinokulasi. Infeksi cenderung mengenai bagian-bagian yang mengalami trauma lingkungan, seperti ekstremitas dan wajah. Penyembuhan spontan tanpa scarring biasanya terjadi dalam beberapa pekan jika infeksi dibiarkan tidak diobati.
   
Sebuah sub-jenis impetigo nonbullous adalah impetigo umum (atau impetiginous, juga disebut impetigo sekunder. Impetigo ini bisa memperparah penyakit-penyakit sistemik, termasuk diabetes mellitus dan AIDS. Gigitan serangga, varicella, virus herpes simplex, dan kondisi-kondisi lain yang melibatkan perpecahan kulit akan membuat pasien menjadi rentan terhadap pembentukan impetigo umum. Kenampakannya mirip dengan impetigo nonbullous primer. Tabel 1 menyjikan diagnosa banding impetigo nonbullous.

Impetigo bullous
   
Impetigo bullous paling umum mengenai anak baru lahir meski juga bisa terjadi pada anak-anak yang sudah besar dan orang dewasa. Impetigo jenis ini diakibatkan oleh S. aureus yang menghasilkan toksin dan merupakan sebuah bentuk khusus dari sindrom kulit terbakar staphylococcal. Bisul-bisul di permukaan kulit berkembang dengan cepat, bullae yang lunak dengan batas-batas tegas dan tidak erythema di sekelilingnya (Gambar 3 dan 4). Apabila bullae pecah, maka akan dihasilkan kerak-kerak kuning yang kental. Temuan patogomonik berupa sebuah ‘collarette” skala yang mengelilingi pelepuhan pada darah sekitar lesi yang pecah. Impetigo bullous mendukung daerah yang lembab, seperti daerah popok, axillae, dan lipatan-lipatan leher. Gejala-gejala sistemik tidak umum tapi mencakup rasa lelah, demam, dan diare. Kebanyakan kasus akan sembuh sendiri tanpa meninggalkan bekas dalam beberapa minggu. Impetigo bullous merupakan impetigo yang kurang menular dibanding impetigo nonbullous, dan kasus-kasus nya biasa sporadic. Impetigo bullous bisa disalahartikan sebagai cigarette burn apabila terlokalisasi, atau disalahartikan sebagai luka bakar apabila ada infeksi yang lebih ekstensif, dan kondisinya bisa menyerupai menterlantarkan anak. Tabel 2 memberikan beberapa diagnosa banding untuk impetigo bullous.

Prognosis dan Komplikasi
   
Belum ada penelitian prognostic berkualitas-tinggi untuk impetigo yang dilakukan sejauh ini. Menurut dua review non-sistemik terbaru, impetigo biasanya sembuh tanpa kambuh dalam dua pekan jika dibiarkan tidak diobati. Hanya lima trial acak terkontrol-placebo yang telah dilakukan. Tingkat penyembuhan tujuh-hari dalam trial-trial berkisar antara 0 sampai 42 persen. Orang dewasa kelihatannya memiliki risiko komplikasi yang lebih tinggi.
   
Glomerulonefritis poststreptococcal akut merupakan sebuah komplikasi serius yang mengenai antara 1 sampai 5 persen pasien yang mengalami impetigo nonbullous. Pengobatan dengan antibiotik tidak dianggap memiliki pengaruh erhadap risiko glomerulonefriti poststreptococcal. Demam rematik tidak terlihat sebagai komplikasi yang potensial dari impetigo. Pada pasien-pasien yang mengalami gagal jantung, khususnya mereka yang menjalani dialysis dan pemerima transplant, impetigo bisa memperumit kondisi ini.
   
Kompolikasi potensial lainnya yang jarang terjadi antara lain sepsis, osteomyelitis, arthritis, endocarditis, pneumonia, cellulites, lymphangitis atau lymphadenitis, guttate psoriasis, sindrom shock toksik, dan sindrom kulit terbakar staphylococcal.

Pengobatan
   
Tujuan dari pengobatan antara lain meredakan rasa nyeri dan memperbaiki penampilan kosmetik dari lesi, mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut dalam diri pasien dan orang lain, dan mencegah kekambuhan. Perawatan idealnya harus efektif, tidak mahal, dan memiliki efek samping terbatas. Antibiotik topikal memiliki kelebihan yaitu hanya diberikan jika dibutuhkan, yang mana meminimalisir efek samping sistemik. Akan tetapi, beberapa antibiotik topikal bisa menyebabkan sensitisasi kulit pada orang-orang yang rentan.
   
Sebuah review yang dilakukan Cochrane tentang itnervensi impetigo hanya mengidentifikasi 12 penelitian berkualitas baik tentang pengobatan impetigo. Pada tahun 2003, sebuah analisis meta yang mencakup 16 penelitian, 12 mendapatkan skor kualitas bagus. Kebanyakan dari penelitian tersebut membahas tentang impetigo nonbullous, walaupun data yang ada tentang impetigo bullous dan impetigo umum menunjukan bahwa kesimpulan yang serupa bisa diambil berkenaan dengan pengobatan.
Antibiotik topikal versus placebo
   
Tiga penelitian menemukan bahwa antiobitik topikal lebih efektif dibanding placebo untuk pengobatan impetigo. Kebanyakan pasien yang mengalami penyakit khusus harus mendapatkan mupirocin (Bactroban) atau asam fusidic (tidak tersedia di Amerika Serikat) karena efektif dan dapat ditolerir dengan baik. Data dari empat percobaan yang dilakukan menunjukkan bahwa antara antibiotik topikal dan placebo hampir sama efektifnya. Data tentang antibiotik-antibiotik yang lain cukup terbatas, meski bacitracin dan bacitracin/neomycin kurang efektif. Efek-efek berbahaya dari antibiotik topikal tidak umum dan jika ada, cukup ringan.

Antibiotik oral
   
Penicillin V oral tidak lebih efektif dibanding placebo pada sebuah penelitian terhadap beberapa pasien yang menderita impetigo; akan tetapi, penelitian ini terlalu kecil (sehingga kekurangan kekuatan statistik) untuk menunjukkan perbedaan yang bermakna secara klinis antara kelompok perlakuan dan kelompok placebo, jika ada. Data yang membandingkan antibiotik-antibiotik oral lainnya dengan placebo tidak tersedia.
   
Banyak penelitian yang membandingkan berbagai antibiotik mulut. Dua review sistemik menunjukkan bahwa lactamase-resistant, penicillin spektrum-sempit; penicillin spektrum-luas; cephalosporin; dan makrolida pada umumnya sama efektifnya. Penicillin V dan amoxicillin kurang efektif dibanding cephalosporins, cloxacillin, atau amoxicillin/clavulanate (Augmentin). Salah satu penelitian menemukan cefuroxime (Ceftin) lebih efektif dibanding erythromycin, dan tingkat kekebalan retyhromycin terlihat meningkat.
Antibiotik topikal versus antiobiotik oral
   
Menurut beberapa review sistematis, mupirocin sama efektifnya dengan beberapa antibiotik oral (dicloxacillin [Dynapen], cephalexin [Keflex], ampicillin). Antibiotik-antibiotik oral direkomendasikan untuk para pasien yang tidak mentolerir antibiotik topikal, dan harus dipertimbangkan untnuk mereka yang mengalami penyakit sistemik atau yang lebih ekstensif. Informasi pemberian-resep pokok ditunjukkan pada Tabel 3. Salah satu penelitian membandingkan asam fusidic dan cefuroxime dan tidak menemukan perbedaan efektifitas, dan asam mupirocin dan asam fusidic lebih efektif dibanding erythromycin mulut. Walaupun pasien dengan impetigo yang lebih ekstensif dan mereka yang mengalami gejala-gejala sistemik sering diobati dengan antibiotik oral, namun belum ada penelitian yang membandingkan antara antibiotik oral dan topikal pada sub-sub kelompok pasien ini. Antiobitik oral bisa digunakan, akan tetapi, berdasarkan resep ahli dan praktek tradisional. Efek-efek berbahaya, khususnya nausea, lebih umum dengan antibiotik oral, khususnya erythromycin, dibanding dengan antibiotik topikal.

Disinfektan topikal
   
Pada sebuah penelitian kecil, disinfektran topikal, seperti hexachlorophene (Phisohex), tidak lebih baik dari placebo; dan antibiotik topikal ditemukan lebih baik dari disinfeks topikal pada pengobatan impetigo. Perbandingan antara penicillin V oral dan hexachlorophene menunjukkan tidak ada perbedaan tingkat penyembuhan atau pemulihan gejala. Efek-efek berbahaya dari disinfektan topikal cukup jarang dan jika ada, cukup ringan; akan tetapi, disinfektan topikal tidak direkomendasikan.