Reaksi pembalikan (reversal reaction) dan konversi Mitsuda pada kusta lepromatous polar

Intisari

Dalam laporan kasus ini dilaporkan seorang pasien kusta lepromatous polar berusia 22 tahun yang menjadi positif Mitsuda setelah 36 bulan menjalani terapi MDT (multidrug therapy). Kusta lepromatous (LL) merupakan sebuah kondisi penekanan-sistem-imun spesifik dan bersifat irreversible. Hasil uji Mitsuda yang positif pada kusta lepromatous polar yang terbukti secara histopatologis sangat jarang ditemukan, dan konversi status lepromin setelah MDT belum ada yang dilaporkan sejauh ini. Laporan-laporan kasus yang disajikan disini menguatkan pengamatan yang dilakukan oleh Waters dkk., tentang konversi lepromin pada pasien-pasien lepromatous.



Laporan Kasus
  
Seorang pasien pria berusia 22 tahun mendatangi sebuah rumah sakit pada tahun 2000 dengan keluhan mengalami banyak lesi nodular pada seluruh badannya selama satu tahun terakhir dan kehilangan sensasi pada kedua kakinya selama 6 bulan terakhir. Setelah diperiksa, pasien ini memiliki lesi-lesi ganda, lunak, dan lesi-lesi papulonodular yang tersebar secara merata di seluruh tubuhnya. Wajahnya terlihat cerah dan memiliki madarosis yang minimal. Ada lesi-lesi nodular di sekitar kedua daun telinga serta pada dagunya (Gambar 1). Kulit yang berada diantara nodula menebal. Air keringat terdapat pada hampir seluruh tubuh kecuali pada ketiak, dimana hyperhidrosis compensatory terlihat jelas dibagian ini. Telapak kaki kering dan berfisur (pecah-pecah). Saraf-saraf popliteal lateral dan bilateral radial menebal dan tidak lunak.
  
Uji smear (polesan) kulit yang dilakukan pada tempat-tempat rutin menemukan Indeks Bakteri (BI) rata-rata 5,25 + dan Indeks Morfologi (MI) 1,25%. Ada sebuah zona jelas yang memisahkan granuloma dari epidermis dengan puncak yang datar. Dalam dermis, granuloma tersusun atas makrofage dan histocytes yang menggantikan kebanyakan dermis, dengan fraksi granuloma 70% (Gambar 2). Bagian-bagian polesan bebas-asam menunjukkan bacilli dengan muatan 5 +. Uji lepromin yang dilakukan dengan 0,1 mL lepromin (H) memberikan hasil negatif setelah 21 hari klinik dan sebuah biopsy yang diambil dari tempat uji lepromin hanya menunjukkan sekumpulan kecil makrofage beserta limfosit-limfosit yang menempati 30% dermis. Bagian polesan yang bebas-asam menunjukkan bacilli dalam mikrofage sehingga menguatkan adanya reaksi lepromin yang negatif.
  
Setelah semua evaluasi clinico-immunopathologic dilakukan, maka disimpulkan bahwa pasien mengalami kusta lepromatous polar. Pasien diberi obat dalam bentuk rifampicin 600 mg satu kali setiap bulan, clofazimin 300 mg satu kali satu bulan dan 100 mg setiap hari bersama dengan dapsone 100 mg setiap hari (MDT) selama 36 bulan. Pada saat dihentikan pengobatan, pasien memiliki kulit wajah yang tebal, terinfiltrasi serta terang. Ukuran dan jumlah nodula-nodula pada wajahnya mulai berkurang dan daun telinganya mengerut. Saraf-saraf politeal lateral dan ulnar bilateral membesar dan indeks BI nya tetap 4 +.
  
Satu tahun kemudian, pasien datang kembali ke rumah sakit dengan keluhan lesi-lesi papuloplaque pada batang-tubuh dan tungkai serta lengan yang sudah berlangsung selama 6 bulan. Setelah diperiksa, pasien memiliki plak ganda yang terinfiltrasi dan terhypopigmentasi pada batang-tubuh dan tungkai serta lengannya yang ukurannya bervariasi mulai dari 3 x 3 cm sampai 5 x 4 cm. Permukaan lesi tersebut cukup halus. Batas-batasnya tidak tegas. Lesi-lesi papulonodular ganda ditemukan pada batas-batas telinga. Saraf-saraf lateral popliteal dan bilateral ulnar membesar. Terjadi kehilangan sensoris pada ekstremitas distal. Tidak ada deformitas yang terlihat. Perubahan-perubahan warna akibat clofazimine ditemukan pada kaki dan aspek lateral dari lengannya. Polesan kulit yang dilakukan dari tempat-tempat rutin menunjukkan indeks BI rata-rata 1+. Biopsy kulit yang diambil dari lesi terhypopigmentasi pada punggung atas menunjukkan granuloma-granuloam focal dari berbagai sel epithelioid, sel-sel raksasa Langhan dan limfosit-limfosit di sekitar struktur adnexal yang merusak kebanyakan struktur tersebut (Gambar 3). Terdapat oedema jaringan yang signifikan dan fibrosis. Bagian-bagian polesan bebas-asam tidak menunjukkan adanya bacilli. Ciri-ciri ini merupakan tanda dari kusta tuberculoid permulaan dengan reaksi tipe I. Uji lepromin dilakukan kembali dengan 0,1 ml lepromin (H) dan setelah 3 pekan menunjukkan pengerasan 4 mm. Biopsy tempat uji menunjukkan granuloma-granuloma dermal yang tersusun atas sel-sel epithelial, beberapa sel raksasa Langhan yang tidak sempurna bentuknya dan infiltrat limfocytic perivaskular dan periadrenal (Gambar 4). Ciri-ciri ini sesuai dengan reaksi lepromin positif. Saraf-saraf dermal menunjukkan infiltrasi limfosit intraneural dan perineural yang signifikan. Respon limfosytic berkisar antara respon sedang sampai respon baik dengan fraksi granuloma 40%. Bagian-bagian polesan bebas-asam menunjukkan adanya bacilli dalam granuloma.

Pembahasan
  
Pada kusta lepromatous, terjadi penekanan-sistem-imun spesifik, yang jika telah dicapai, tidak bisa lagi dipulihkan (irreversible). Ini dapat dibuktikan dengan (a) negativitas lepromin secara terus menerus, (b) tidak meresponnya pengujian limfoproliferatif terhadap Mycobacterium leprae (c) respon tes kulit yang terus menerus memberikan hasil negatif terhadap antigen-antigen sitoplasmik M. leprae yang dapat larut. Uji Mitsuda, yang mengukur respon imun spesifik terhadap lepromin yang diinjeksikan secara intradermal, memiliki manfaat prognostic yang tinggi untuk kerentanan atau kekebalan terhadap infeksi oleh M. leprae. Kesepakatan umum tentang pasien-pasien lepromatous yang dikelompokkan menurut skala Ridley-Jopling adalah bahwa mereka memulai dengan uji Mitsuda negatif dan tetap negatif selama masa hidupnya. Klaim tentang konversi lepromin pada pencapaian ketidakaktivan secara klinis di masa pra-sulphone, hampir semuanya menunjuk pada kasus-kasus permulaan dan mencerminkan kurangnya ketepatan dalam klasifikasi pada saat tersebut. Waters dkk., mengamati negativitas lepromin pada pasien LL yang mereka tidak lanjuti selama 10-12 tahun setelah terapi anti-kusta dengan dapsone. Penulis yang sama dalam sebuah laporan selanjutnya menemukan peningkatan intensitas reaksi lepromin pada 50% pasien kusta lepromatous setelah 22 tahun follow-up. Hasting dan Job bereksperimen dengan faktor transfer pada pasien lepromatous polar  yang memiliki bukti reaksi pembalikan, sehingga menunjukkan adanya restorasi parsial defisit immunologis pada pasien-pasien ini.
  
Juga ada kemungkinan bahwa ada dua kelompok pasien LL. Pada salah satu kelompok, lepromin tetap negatif, karena pasien-pasien cukup energik terhadap antigen M. leprae mulai dari sejak terjadinya. Mereka termasuk ke dalam kedalam kelompok LL primer dan predisposisi genetik bisa memegang sebuah peran dalam patogenesis nya. Juga dilaporkan bahwa gen NRAMP1 memegang sebuah peran regulatory dalam perkembangan respon imun antimycobakterial sebagaimana ditentukan dengan reaksi uji Mitsuda in vivo pada sebuah kelompok pasien yang berkebangsaan Vietnam. Kelompok lain adalah pasien LL sekunder, yang pada awalnya dikelompokkan ke dalam kelompok LL permulaan dan selama perjalanan penyakit menurun ke kusta LL. Pasien seperti ini, setelah terapi anti-kusta, bisa kembali ke kelompok LL dan memberikan hasil positif pada uji Mitsuda dalam 4 tahun sejak memulai perawatan multidrug. Jika dibandingkan dengan pengamatan Waters dkk., konversi lepromium terjadi agak cepat pada pasien ini (4 tahun dibandingkan dengan 22 tahun).
  
Pengamatan menarik lainnya adalah reaksi pembalikan yang terjadi pada pasien, yang menghasilkan pengurangan BI secara signifikan dari 4 + menjadi 1 + dalam 1 tahun dan keberadaan granuloma yang terdiri dari sel-sel epithelioid dan sel-sel raksasa. Fungsi immunorestoratif parsial yang mungkin dari MDT sendiri pada pasien seperti ini harus dipertimbangkan, walaupun penelitian-penelitian skala-besar telah diindikasikan untuk membuktikannya.