Fraktur-fraktur symphyseal dan parasymphyseal mandibula

PENDAHULUAN

Sejarah

Fraktur-fraktur rahang bawah telah ada disebutkan dalam tulisan-tulisan Mesir kuno. Hipokrates menyarankan penggunaan perban dan wiring (kawat) untuk perawatan fraktur mandibula. Pada salah satu artikel yang dipublikasikan selama Perang Sipil, Gunning menuliskan penggunaan splint gigi yang melekat pada peralatan luar di tahun 1981, Gilmer pertama kali menyebutkan penggunaan potongan batang (bars) pada kedua lengkung, yang diikat pada gigi dan satu sama lain dengan pengikat kawat yang halus.
   
Plating (peletakan logam pada permukaan) tulang mandibular pertama kali dilakukan oleh Schede, yang disebutkan telah menggunakan sebuah lempeng baja yang disekrup masuk kedalam rahang pada akhir tahun 1980an. Pada tahun 1934, Vorschutz menemukan fiksasi eksternal dengan menggunakan sekrup-sekrup tulang transdermal dan plaster. Biphase Morris merupakan perbaikan dari tehnik tersebut.

   
Sejarah alat-alat fiksasi internal terus berlanjut, dengan sebuah teori baru dan berbagai alat sesuai yang ditemukan setiap beberapa tahun.
Permasalahan
   
Fraktur-fraktur yang terjadi pada garis-tengah mandibula dikelompokkan sebagai fraktur symphyseal. Jika terdapat gigi, garis fraktur melewati antara incisor-incisor sentral mandibula tersebut. Fraktur-fraktur yang terjadi pada area mandibula dari cuspid ke bicuspi, tapi tidak pada garis-tengah, dikelompokkan sebagai fraktur parasymphyseal. Perawatan tipe-tipe fraktur ini sedikit berbeda; dengan demikian, disini akan dibahas secara bersama.

Frekuensi
   
Di Amerika Serikat, kejadian fraktur wajah pada mandibula masih lebih kecil dibanding fraktur pada hidung.
   
Pada beberapa daerah, trauma akibat kecelakaan kenderaan lebih kecil karena relatif kurangnya transportasi kenderaan. Trauma wajah interpersonal cenderung lebih berenergi rendah dibanding trauma kenderaan, sehingga menghasilkan injury-injury yang umumnya kurang parah. Kebanyakan negara selain Amerika Serikat memiliki kejadian lebih sedikit dengan senjata sipil dan kejadian trauma penetrasi yang lebih rendah.

Etiologi
   
Etiologi fraktur symphyseal dan parasymphyseal sebagian besar berasal dari trauma akibat kekerasan interpersonal atau kecelakaan kenderana bermotor. Terjatuh, kecelakaan industri, dan injury olahraga adalah etiologi-etiologi yang kurang umum. Kebanyakan trauma diakibatkan oleh benda tumpul, tetapi trauma penetrasi umum dengan kekerasan interpersonal dan injury peperangan.

Patofisiologi
   
Trauma tumpul bisa menyebabkan injury pada bagian rahang manapun. Pukulan tajam yang diaplikasikan secara anterior sering menyebabkan fraktur pada daerah symphyseal.parashympyseal dan daerah condyle. Gaya tumpul yang diaplikasikan secara luas pada badan rahang juga bisa menyebabkan fraktur pada daerah symphyseal dan parasymphyseal.

Gambaran klinis
   
Pasien memiliki riwayat trauma. Nyeri dan kelunakan terdapat di sekitar rahang-bawah anterior, dan pasien melaporkan maloklusi. Gerakan menyimpang dari rahang juga biasa terjadi.
   
Pemeriksaan pra-operatif sering diganggu oleh kelunakan dan spasme otot pengunyahan; dengan demikian, pemeriksaan menyeluruh terhadap wajah dan rongga mulut dilakukan sebelum menentukan terapi definitif. Seluruh rahang-bawah diperiksa dengan cermat dan dipalpasi. Semua gigi diperiksa dan dievaluasi apakah mengalami injury dan pergerakan. Survei terhadap lengkung-lengkung gigi juga dilakukan untuk mendeteksi lubang yang ditinggalkan gigi yang lepas. Rahang atas diperiksa untuk mendeteksi injury-injury yang sebelumnya tidak ditemukan.

INDIKASI-INDIKASI
   
Keberadaan fraktur symphyseal/parasymphyseal merupakan indikasi untuk ppengobatan. Cara pengobatan berbeda-beda untuk setiap orang.

ANATOMI TERKAIT
   
Fraktur symphyseal/parashymphyseal bersifat tidak stabil. Otot-otot pengunyahan menyusup masuk ke dalam bagian-bagian posterior dari rahang-bawah dan efek yang yang ditimbulkan adalah rotasi superior di sekitar aksis temporobandibular joint. Otot suprahyoid pada leher beraksi secara langsung pada rahang bawah anterior, dan efeknya adalah rotasi inferior di sekitar aksis temporomandibular joint dan gerakan menggunting di sekitar aksis vertikal di seluruh symphysis. Aksi yang terakhir ini adalah bentuk dari otot-otot mylohyoid.
   
Fraktur-fraktur pada rahang anterior kekurangan 2 faktor stabilisasi untuk fraktur rahang-bawah yang ditempati gigi posterior: pemasangan splint akan mempengaruhi masseter dan otot-otot pterygoid internal, yang membentuk sebuah sandangan (sling) alami, dan cusp yang saling mengunci dan fossae bicuspid dan gigi molar.

KONTRAINDIKASI
   
Satu-satunya kontraindikasi mutlak untuk menanganai fraktur-fraktur ini adalah ketika pasien tidak cukup stabil untuk menjalani perawatan yang diperlukan. Kontraindikasi spesifik untuk fiksasi maksillomandibular (MMF) adalah penyitaan yang tidak terkontrol dengan baik. Pasien yang memiliki cervical spine tidak normal akan membatasi pemilihan pengobatan yang aman untuk fraktur wajah.

PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Lab

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang diperlukan untuk mengevaluasi fraktur-fraktur ini; akan tetapi, pemeriksaan laboratorium bisa diindikasikan dalam pengevaluasian injury-injury yang terkait.

Pemeriksaan Pencitraan

Radiograf gigi panoramik merupakan kriteria standar untuk pencitraan rahang-bawah yang mengalami trauma. Ketika alat yang dibutuhkan tidak tersedia atau pasien tidak bisa ditempatkan dalam alat, maka radiograf biasa pada rahang-bawah sudah mencukupi.

CT scan juga sangat baik untuk mengevaluasi fraktur rahang-bawah.

Pada pasien yang memiliki banyak trauma, banyak unit darurat yang menggunakan CT scan hampir-seluruh-badah, yang bisa memberikan informasi bermanfaat.

Rekonstruksi CT scan 3 dimensi bisa digunakan untuk mengevaluasi fraktur-fraktur mandibula kompleks. Alat pencitraan terakhir adalah model stereolithografi, yang bisa dibuat dari gambar-gambar CT scan. Ini merupakan model tulang wajah dengan ukuran sebenarnya yang terbuat dari resin plastik yang bisa diintervensi. Ini bisa bermanfaat dalam merencanakan perawatan dan bisa digunakan sebagai panduan untuk mengkontur perangkat-keras yang kaku atau membuat splint dan alat-alat pembantu lainnya.

Pemeriksaan seluruh rahang-bawah penting karena fraktur-fraktur ganda umum terjadi. Jika hantaman langsung menimpa pada lengkung anterior dari rahang-bawah, maka mengabaikan fraktur pada area subcondylar disarankan.

PERAWATAN

Terapi medis

Hampir semua fraktur symphyseal dan parashymphyseal terbuka ke mulut dan sehingga akan terkontaminasi. Cakupan antibiotik penting selama masa pengobatan awal dan penyembuhan dini. Penicillin adalah obat yang dipilih.
   
Analgesik berkekuatan ringan-sampai-sedang bisa diresepkan jika diperlukan, dengan berhati-hati dalam mempertimbangkan setiap injury terkait yang bisa mengkontraindikasikan penggunaannya atau membatasi dosisnya. Acetaminophen dalam bentuk cair atau tablet sudah mencukupi. Kebutuhan akan analgesia yang lebih kuat mengharuskan ahli bedah untuk mempertimbangkan bahwa pasien bisa mengalami injury yang tidak dikenal, komplikasi, atau penyalahgunaan obat.

Terapi bedah
   
Terkadang, fraktur pada rahang-bawah anterior tidak mengalami displace dan stabil. Pada contoh ini, MMF selama 6 pekan sudah cukup sebagai pengobatan. Kebanyakan fraktur mengalami displace dan tidak stabil, sehingga memerlukan pendekatan terapi yang lebih agresif.
   
Sebelum fiksasi internal kaku menjadi populer, fraktur symphyseal dan parashymphyseal biasanya diobati dengan mengurangi pembukaan fraktur melalui penggunaan kawat introsseous yang digabungkan dengan MMF. Pada beberapa pasien, sebuah splint lidah diperlukan untuk mempengaruhi tingkat stabilitas yang diinginkan. Belakangan ini, pengurangan pembukaan mulut dengan plat atau sintesis sekrup lag telah menjadi populer.

Rincian pra-operatif
   
Pasien yang stabil secara medis dengan fraktur rahang-bawah harus mendapatkan perawatan definitif sepraktis mungkin. Banyak penelitian yang telah menunjukkan bahwa penundaan perawatan dapat meningkatkan tingkat komplikasi dan mengurangi peluang untuk mencapai hasil bedah yang maksimal. Persyaratan untuk perawatan definitif terhadap pasien-pasien ini adalah pemeriksaan pencitraan yang cukup untuk mengevaluasi injury, pasien yang stabil, evaluais oleh ahli anestesi, dan izin dari pasien. Tim anestesi perlu mengetahui apakah intubasi hidung diperlukan.
Rincian intraoperatif
   
Pasien ditempatkan dalam posisi terlentang dan hidungnya diintubasi oleh tim anestesi. Biasanya, pemasangan lampu pada bagian kepala memberikan pencahayaan yang terbaik. Perawatan bedah terhadap fraktur mandibula sering mencakup benda-bedan tajam (seperti kawat, sekrup, batang lengkung). Dengan demikian, perhatian terhadap semua rincian diperlukan untuk meminimalisir risiko robeknya sarung tangan.
   
Persiapan bagian yang dioperasi untuk reparasi fraktur rahang-bawah tidak mungkin dilakukan. Besarnya tingkat persiapan untuk menghasilkan bagian yang bersih dan steril masih kontroversial. Beberapa ahli bedah membersihkan gigi, gingiva, dan mukosa alveolar dengan sikat-gigi dan hidrogen peroksida 3%. Wajah dipolesi dengan larutan iodon povidone. Jika incisi kulit diperlukan untuk mengurangi pembukaan fraktur yang lain, maka penggosokan dengan  sabun povidone iodin sederhana dilakukan.
   
Sebelum mengekspos garis fraktur, pasien ditempatkan dalam MMF. Ini akan mencapai pengurangan fraktur secara kasar, menempatkan gigi posterior ke dalam oklusi, dan menghasilkan beberapa stabilitas pada batas alveolar. Tempat fraktur bisa didekati melalui incisi intraoral, incisi extraoral, atau laserasi. Setelah keterpaparan yang layak terhadap garis fraktur, reduksi anatomik dicapai. Pemeriksaan oklusi dan kelurusan gigi pada kedua sisi garis fraktur akan menguatkan bahwa pengurangan yang lebih baik telah dicapai.
   
Perangkat keras yang kaku kemudian dipasang dengan tetap memperhatikan tehnik yang sesuai untuk sistem yang dipilih. Ketika menggunakan sistem miniplat Champy, 2 plat diperlukan: 1 pada batas inferior dan yang lainnya pada tingkat alveolar. Ketika menggunakan tehnik-tehnik kraniofacial titanium yang disebutkan oleh AO/ASIF, perapatan tensi pada tingkat alveolar diperlukan. Ini bisa dalam bentuk miniplat alveolar, alat gigi, atau batang lengkung mandibula. Untuk menghindari distraksi pada permukaan lingual rahang, plat kompresi dinamik akan dikonturkan seecara berlebih sebesar 3-5o.
   
Apabila fraktur terjadi di garis-tengah, alternatif untuk fiksasi plat adalah penggunaan sekrup lag yang berlawanan (lihat Gambar 3). Fraktur harus dikurangi secara anatomik sebelum pengeboran lubang. Dalam memilih lokasi untuk sekrup, upayakan untuk menghindari akar-akar gigi. Pengeboran lubang dilakukan untuk mengakomodasi ukuran sekrup yang dipilih, dan lubang pada sisi tersebut yang akan menerima kepala sekrup diperbesar. Memiringkan sisi ini juga mungkin diperlukan untuk menerima kepala sekrup. Pelebaran sisi kepala-sekrup akan mencegah sekrup untuk mengambil tulang pada fragmen tersebut. Ini menghasilkan salah satu hemimandibula tertarik kuat satu sama lain. Ini bukan metode yang disarankan untuk ahli-bedah yang belum berpengalaman, dan memerlukan perencanaan yang cermat serta tehnik ekstraksi.
   
Pemasangan kawat interosseous merupakan alternatif bagi fiksasi kaku dan digunakan ketika alat-alat cekat dan sistem pendukungnya tidak tersedia atau apabila ahli-bedah lebih memilih tehnik ini. Kawat 2-lubang 8-figur adalah standar, dengan lubang drill yang ditempatkan sekitar 1 cm dari garis fraktur dan 1 cm dari batas inferior mandibula. Ketika menggunakan tehnik non-kaku seperti ini, pertimbangkan untuk mkenggunakan sebuah plint lidah untuk tambahan stabilitas.
   
Setelah pemasangan fiksasi internal kaku, kebanyakan ahli-bedah mengeluarkan pasien dari MMF. Terdapat pengecualian ketika fraktur-fraktur tambahan yang memerlukan MMF ada. Tempat yang paling umum untuk fraktur seperti ini adalah area condylar. Fraktur-fraktur ini sering diobati hanya dengan MMF dan sering terkait dengan fraktur symphyseal/parasymphyseal.
   
Jika kawat interosseous digunakan, MMF diperlukan selama 3-6 pekan.
Rincian Postoperatif
   
Analgesik dan antibiotik diindikasikan setelah operasi. Alagesik biasa diperlukan selama beberapa hari. Antiobitik selama 7-10 hari setelah operasi dapat memberikan pencegahan infeksi yang baik.
   
Jika MMF digunakan, kehati-hatian untuk mencegah dan/atau mengatasi nausea dan muntah-muntah sangat penting. Staff perawat memerlukan instruksi khusus tentang tindakan-tindakan yang harus dilakukan untuk nausea dan/atau muntah-muntah yang akan terjadi. Penggunaan profilaksis dari tipe antiemetik merupakan sebuah strategi yang digunakan oleh beberapa dokter. Sementara yang lainnya menyarankan antiemetik diberikan pada saat terjadi nausea pertama. Jika tehnik MMF mencakup kawat yang menopang gigi pada oklusi, sebuah alat pemotong kawat harus selalu ada bersama pasien untuk hari pertama. Banyak yang memasang pemotong kawat pada pita traceostomi di sekitar leher pasien.

FOLLOW-UP
   
Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus diperiksa setiap pekannya. Status gizi, penyembuhan luka, kesehatan mulut, perawatan oklusi yang aman, dan tanda-tanda infeksi harus dinilai selama pemeriksaan setiap pekan.

KOMPLIKASI
   
Ketidakpaduan/maloklusi merupakan komplikasi utama yang paling umum dan terjadi akibat reduksi yang tidak memadai dan/atau hilangnya reduksi selama proses penyembuhan. Infeksi biasanya terlokalisasi dan biasanya merespon terhadap antibiotik. Kumpulan nanah harus didrainase, dan perangkat-keras, jika ada, mungkin perlu dilepaskan. Keterpaparan perangkat keras yang tertanam memerlukan pelepasan.
   
Ketidakpaduan merupakan sebuah komplikasi yang tidak umum. Ini memerlukan agar garis-garis fraktur terpapar dan disegarkan dengan pengaplikasian ulang fiksasi atau mungkin memerlukan okulasi tulang pada kasus-kasus yang ekstrim.

HASIL DAN PROGNOSIS
   
Fraktur yang menyatu dengan oklusi gigi adalah hasil yang diharapkan. Jika hasil ini dicapai, prognosis untuk masa mendatang sangat baik.

MASA DEPAN DAN KONTROVERSIAL
   
Pilihan sistem fiksasi internal spesifik untuk fraktur-fraktur mandibula masih kontroversial. Beberapa sistem menggunakan kompresi dinamis dengan plat-plat bikortikal sedangkan yang lainnya menggunakan plat-plat monokortikal nonkompresi. Beberapa dokter berpengalaman merasa bahwa kawat interosseous dengan MMF menghasilkan hasil yang seimbang tanpa kekurangan pengurangan pembukaan dengan osteosintesis plat.
   
Rute yang terbaik bagi rahang-bawah untuk fiksasi internal juga masih diperdebatkan, dimana beberapa mendukung pendekatan intraoral sedangkan yang lainnya mendukung incisi ekstraoral. Kebanyakan mendukung pendekatan intraoral karena tingkat infeksi yang meningkat yang tampaknya tidak terkait dengan rute ini.
   
Masa mendatang tidak diragukan lagi akan membawa evolusi sistem plating yang lebih baru dan lebih baik. Penggunaan stereolitografi untuk membantu perencanaan kasus-kasus kompleks bisa menjadi rutin dilakukan.